患者，女性，53岁，因：“发现左颈部搏动性肿块1月”而入院。患者15天前曾于当地医院就诊，彩色B超诊断为：“左颈部动脉瘤可能”。查体：心率68 次/分，血压142/82mmHg，左侧颈部靠下颔处可触及一3cm×4 cm大小搏动性肿块，肿块搏动频率与心率一致，肿块边界清，压迫颈总动脉后肿块缩小、搏动减弱。入院后MRA（Magnetic resonance angiography，图1）和CTA(Computed tomography angiography，图2) 证实为颈内动脉扭曲，扭曲部位颈内动脉内径较对侧稍粗，但在150％范围之内。磁共振头颅扫描未见明显异常。本科未给予手术治疗，建议患者口服阿司匹林，出院后每半年来本院门诊随访。复旦大学附属中山医院血管外科王利新

讨论

 1．误诊原因分析：

患者病史无特殊，查体为左侧颈部一搏动性肿块，肿块搏动频率与心率一致，压迫颈总动脉后肿块缩小搏动减弱。这种表现与颈动脉瘤非常相似，很难从体格检查上鉴别。加上外院彩色B超初步诊断为：“颈动脉瘤可能”，这时非常易误诊为颈动脉瘤。

颈内动脉扭曲还易与颈动脉体瘤、颈动脉假性动脉瘤、颈动静脉瘘等颈部血管疾病相混淆。颈动脉体瘤位于颈动脉分叉部，动脉造影可见颈内、外动脉呈“杯口”样分离，肿物血运丰富。颈动脉体瘤与颈动脉紧密相连，因此常可扪及瘤体搏动。颈动脉体瘤最典型的体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈动脉分叉，因此肿块可垂直于颈动脉方向移动，但不可沿颈动脉方向移动。颈动脉体瘤触诊多无压痛、质地韧、组织紧密、不可压缩。压迫颈总动脉后肿块没有缩小[1]。

颈动脉假性动脉瘤常表现为颈动脉附近的一个椭圆性包块，质地随肿块张力不同而各异，局部皮温通常比周围略高，但无红肿热痛等表现。假性动脉瘤往往是颈部外伤后所致，可以通过追问病史获得这些信息。颈动静脉瘘在听诊时一般都能听到明显的杂音，很难触到明显得肿块。

2．颈动脉扭曲的可能原因：

颈部血管最常发生弯曲的是颈总、颈内和椎动脉起始段，颈动脉过度弯曲。常呈“横s”形，一部分患者与动脉粥样硬化有关。由丽等[2]研究的10例颈动脉扭曲患者中5例为典型动脉硬化。一部分患者可能与肥胖有一定的关系，尤以中年妇女多见，章黎军[3]研究的12例颈动脉扭曲患者均为女性。由于妇女以胸式呼吸为主，在中年以后腹部脂肪又容易堆积，可导致膈位置轻度的上抬，同时，人到中年以后心脏大血管的位置都会发生一定程度的转位和轻度的抬升，使得颈部大血管为适应其生理解剖位置的变化而发生适应性的转变――扭曲。

3．颈动脉扭曲的治疗：

对于颈动脉瘤而言，因不积极手术治疗者，70％可发生瘤内血栓形成，血栓脱落造成脑供血不足，甚至脑梗死；或动脉瘤破裂至咽喉部、口腔、鼻部等发生大出血、窒息死亡。因此一般都需行颈动脉瘤切除和血管重建术。5％－7％的颈动脉体瘤为恶性，而良性者具有较高的恶变率；同时，日益增大的瘤体包绕周围的血管组织，使手术的难度和危险性大大增加，因此，颈动脉体瘤的治疗原则是早期行外科手术完整地切除瘤体[1]。对于颈动脉扭曲而言,如为单纯的肥胖所致的扭曲,影像学检查证实无明显扩张,血管内无血栓形成者,可以予门诊随访处理。随访期间,口服阿司匹林,降低脑血管事件的发生。对于合并明明显动脉硬化闭塞的患者，由于扭曲动脉血流方向、角度、压力的变化，血管内可行成血栓,血栓脱落可导致保梗塞,可根据病人意愿和综合评估后给予手术治疗。手术方式以颈动脉部分切除端端吻合为主。

参考文献：

1.    张培华,主编.临床血管外科学.北京:人民卫生出版社,2003.345-356

2.    由丽,张硕,李淑芬,等.颈动脉搏动性病变的超声诊断分析.沈阳医学.2003,23:113－114

3.    章黎军.颈动脉扭曲的超声诊断.齐齐哈尔医学院学报.2003,24:1110