【摘要】目的 评价脑保护下颈动脉支架成形术治疗一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的近远期疗效。方法 回顾性分析38例患者的临床资料，包括围手术期30天内及中远期并发症。结果 即刻成功率为100%（38/38），围手术期无病例死亡或缺血性脑卒中等严重并发症发生，总并发症发生率34.2%（13/38），其中短暂性脑缺血发作5.3%（2/38）。随访率86.8%（33/38），平均随访时间28.6±13.2月。随访期间死亡率0，总并发症发生率12.1%（4/33），其中再发短暂性脑缺血发作6.1%（2/33），无再发缺血性脑卒中病例。23例患者在手术前后行全脑CT灌注成像，结果显示术侧大脑半球灌注情况较术前改善。结论 对于一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的高危患者，脑保护下颈动脉支架成形术具有满意的围手术期结果和较好的远期脑卒中预防疗效。复旦大学附属中山医院血管外科郭大乔
【关键词】颈动脉狭窄；颈动脉闭塞；缺血性脑卒中；支架成形术；腔内治疗
Outcomes of carotid artery stenting for significant carotid stenosis in patients with contralateral occlusion
GUO Da-qiao, FU Wei-guo, CHEN Bin, JIANG Jun-hao, SHI Zhen-yu, WANG Li-xin, Yuan Ye, TANG Xiao, WANG Yu-qi. Department of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital; Institute of Vascular Surgery, Fudan University; Shanghai 200032, China
Corresponding author: GUO Da-qiao, E-mail: guo.daqiao@zs-hospital.sh.cn
【Abstract】Objective To analysis the perioperative mortality, stroke rates and late benefits of carotid artery stenting contralateral to an occluded carotid artery in a single medical center. Methods Clinical data of 38 cases were analyzed retrospectively, including postoperative period and follow-up. Results The technical success rate was 100% (38/38) with no peri-operative 30-day mortality or ischemic stroke. The overall peri-operative complication rate was 34.2% (13/38), including transient ischemic attack (TIA) 5.3% (2/38). The average follow-up time was 28.6±13.2 months with follow-up rate 86.8% (33/38). The mortality was 0 and the overall complication rate was 12.1% (4/33), including TIA 6.1% (2/33). No patients had recurrent stroke. 23 cases underwent whole brain CT perfusion evaluation before and after the therapy. A significant improvement of the perfusion parameters was observed in the stenotic side after CAS. Conclusion CAS contralateral to an occluded carotid artery can be performed with acceptable perioperative mortality and stroke risk rates, as well as a satisfactory long-term beneficial effect in stroke prevention.
【Keywords】 Carotid stenosis; Carotid occlusion; Angioplasty, Stents; Treatment outcome
颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式[1]，颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stent placement，CAS）具有微创性，可降低高危患者围手术期的并发症及死亡发生率。我院血管外科自2008年12月至 2012年6月共实施208例次CAS治疗颅外颈动脉狭窄，本研究回顾性分析了其中38例一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的高危病例，就其围手术期及中远期疗效分析如下。
资料与方法
一、一般资料
自2008.12-2012.6，我院应用脑保护下CAS术共治疗208例次颅外颈动脉狭窄病变，手术适应证为症状性颈动脉狭窄>60%及无症状性颈动脉狭窄≥70%。其中一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的高危病例为38例，年龄55-83岁（平均70.9±7.5），其余资料见表1。
表1 本组38例高危患者的一般临床资料
一般资料
例数
性别
女
2
男
36
有神经系统症状
37
黑朦
5
TIA
17
缺血性脑卒中
15
无神经系统症状
1
伴随疾病
高血压
36
糖尿病
12
冠心病
20（PCI或CABG术后6例）
高脂血症
30
长期吸烟史
35
二、影像学资料
术前均行颈动脉彩超和血管造影明确诊断。彩超评估局部流速和病变性质，数字减影血管造影评估手术风险。血管狭窄程度根据NASCET标准（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy）判定[1]，平均狭窄程度87.6±9.1%。造影结果显示：主动脉弓类型（I型28例、II型7例和III型3例）；颈动脉严重扭曲1例、严重钙化及偏心形斑块7例；31例患者颈动脉重度狭窄侧经颅内Willis环代偿对侧大脑半球血供，7例患者因大脑前循环仅残留单侧呈“线样征”颈内动脉，颈动脉闭塞侧大脑半球由颈外动脉及大脑后循环的血供代偿；合并锁骨下动脉或椎动脉严重狭窄≥70%有4例，合并一侧椎动脉闭塞4例。因III型主动脉弓可造成入路困难，增加手术风险，而椎动脉受累情况与颅内血供代偿密切相关，因此以主动脉弓类型（是否为III型主动脉弓）和椎动脉受累情况（是否存在椎动脉狭窄或闭塞）作为分组依据。
三、治疗方法
术前一周起口服肠溶阿斯匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d。所有患者均行全身麻醉，经股动脉入路。如果颈动脉呈“线样征”重度狭窄，应用3mm球囊快速预扩，以便脑保护伞顺利通过重度狭窄段。在路径图（road map image）模式下释放脑保护伞和支架。如果残余狭窄> 20%，则行后扩。术毕连续监测血压心率至少24h，观察神经系统症状和体征，出院后继续口服肠溶阿司匹林（终身）及氯吡格雷（至少半年）。
四、统计方法
用SPSS11.5进行统计分析，对计数资料采用Fisher确切概率法检验进行比较。
结果
一、围手术期结果
行38例次CAS，术中均应用脑保护装置Angioguard（Cordis，USA）或FilterWire EZ（Boston Scientific，USA），共放置自膨式支架38个。即刻成功率为100%（残余狭窄<20%）。围手术期无死亡或缺血性脑卒中等严重并发症发生，总并发症发生率34.2%（13/38），患者均恢复出院（详见表2）。统计结果显示，I、II型主动脉弓组（n=35）与III型主动脉弓组（n=3）、椎动脉正常组（n=30）与椎动脉受累组（n=8），在围手术期神经系统并发症发生率上无统计学显著性差异（P=1.000＞0.05； P=0.381＞0.05）。
表2 本组38例高危患者行CAS的围手术期结果
支架
Precise RX
31个
Carotid Wall-stent
7个
手术时间
30~45min
X线透视时间
10~15min
造影剂用量
60-80ml
即刻成功率
100%
总并发症发生率
34.2%（13/38）
死亡或缺血性脑卒中等严重并发症
0
TIA
5.3%（2/38）
颈内动脉痉挛
7.9%（3/38）
心动过缓或低血压
15.8%（6/38）
急性左心功能不全
2.6%（1/38）
下肢动脉栓塞
2.6%（1/38）
二、随访结果
术后33例获得常规随访，随访率为86.8%（33/38）。采用颈动脉彩超和颈部正侧位X线检查，随访时间6-48个月（平均28.6±13.2月）（图1）。随访期间死亡率0，总并发症发生率12.1%（4/33），包括再发TIA 6.1%（2/33，两例均表现为颈动脉闭塞侧大脑半球的症状）、支架内再狭窄3.0%（1/33）（图2）、支架扭曲变形3.0%（1/33）（图3），无再发缺血性脑卒中病例。由于上述并发症发生率相对较低，统计分析未发现高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟等危险因素与术后并发症相关，1例术后发生支架受压变形导致再狭窄，考虑与患者术前颈动脉存在严重偏心性钙化斑块有关。
2010年后接受CAS术的23例患者，在术前和术后一周分别通过128层螺旋CT进行全脑灌注成像，监测脑血流量、脑血容量、平均通过时间和达峰时问等灌注参数，评价CAS手术前后脑血流动力学的变化。结果显示术前患侧大脑半球均呈低灌注状态，治疗后术侧半球相对脑血流量和相对脑血容量升高，相对平均通过时间下降，提示术侧大脑半球灌注情况较术前改善（图4）。
讨论
症状性颈动脉狭窄伴对侧闭塞的患者，缺血性脑卒中的年度发生率超过30%[2]。颈内动脉狭窄病变经手术再通后，可经颅内Willis环代偿颈动脉闭塞侧大脑血供，降低其脑卒中的风险。但是CEA术中阻断颈动脉可加重脑缺血，NASCET数据显示对侧颈动脉闭塞时，CEA围手术期脑卒中及死亡发生率高达14.3%，明显超过对侧颈动脉通畅的患者[2]。CAS通过使用脑保护伞，可保持术中颈动脉血流通畅，减少脑缺血的时间。但该类患者行介入治疗的风险仍高，确切评估手术对此高危患者的治疗效果，对于CAS这类预防性手术极为重要。
回顾性分析本中心CAS病例的整体资料[3]，与本组高危病例的治疗结果相比较，结果显示围手术期均无病例死亡或缺血性脑卒中等严重并发症发生，短期疗效满意。文献报道该类患者围手术期大脑半球神经系统并发症发生率约3~6%，其中大卒中约1~2%[4-7]，本组病例围手术期TIA的发生率稍高（5.3%），可能与绝大多数病例（97.4%）在术前存在神经系统症状有关。本组高危患者中33例接受术后远期随访，虽然6.1%再发TIA，但是死亡率和缺血性脑卒再次发生率均为0。此结果不仅优于文献报道术后18个月死亡率约7.7%，脑卒中发生率约3.6%的结果[5]，也优于本中心随访全体CAS病例27.7±14.6月，死亡率2.38%，缺血性脑卒中发生率3.57%的结果[3]。分析可能有如下原因：病例数较少且存在一定失访率，可能导致结果出现偏倚；对侧颈动脉闭塞后，反而减少了斑块脱落导致新发缺血性脑卒中的可能性；术前进行了详细评估，并排除了部分解剖困难的病例，38例患者中III型主动脉弓仅3例，而颈动脉扭曲仅1例，均有助于降低手术风险。这提示在重视患者手术风险的前提下仔细操作，一侧颈动脉重度狭窄伴对侧闭塞的高危患者行脑保护下CAS术，远期疗效并不比普通CAS差。全脑CT灌注成像（Whole Brain CT Perfusion，WBCTP）可用于评价CAS手术前后脑血流动力学的变化，指导手术适应证选择及评估手术疗效[8]。通过术后复查WBCTP也证实，术侧大脑半球的灌注情况确有改善。
全身麻醉可增加患者脑血流，降低脑代谢，增强大脑耐受缺氧的能力，而且避免了患者可能存在的不适或焦虑感，体位稳定也有利于术中支架的精确释放。而选用脑保护伞可在CAS术中保持颈动脉血流通畅，降低脑缺血风险。此外，下述技巧有助于降低围手术期并发症及死亡的发生率：（1）导引导管的缺点在于无相应鞘芯，上送至颈总动脉过程中可能导致血管壁斑块脱落，但其优点是导管头已预塑形，因此与颈动脉长鞘相比，可能更适合于颈内动脉开口严重狭窄伴扭曲的病变；（2）在脑保护伞通过狭窄病变前尽可能避免预扩，必要时在脑保护伞到位后应用3mm球囊快速扩张“线样征”等重度狭窄，以便支架输送系统顺利通过；（3）后扩阶段心动过缓和低血压的发生率增加，应低压迅速，压力泵中造影剂的稀释比例应不低于1：3，降低造影剂粘滞性以便球囊扩张后快速收回，并可预防性应用阿托品0.25mg；（4）颈动脉严重狭窄及对侧颈动脉闭塞是术后脑高灌注综合征的重要危险因素，围手术期应严格控制血压（收缩压<140mmHg），小剂量应用甘露醇等脱水剂，都有助于该并发症的预防。
选择合适的病例，是降低CAS并发症的关键之一。既往研究显示III型主动脉弓显著增加CAS的手术风险[9]，虽然本组高危病例的统计结果显示，主动脉弓形态与椎动脉是否受累，对围手术期神经系统并发症发生率没有影响，但这可能与III型主动脉弓和椎动脉受累的患者人数较少有关。因并发症例数较少，统计分析未发现高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟等危险因素与术后神经系统并发症相关。但还需更深入研究性别、年龄、颈动脉狭窄程度、动脉斑块类型以及大脑后循环（椎动脉）狭窄程度，对该类高危颈动脉狭窄患者手术风险的影响。我们研究的另一个不足之处是颅内微栓子脱落造成的微栓塞，患者可能不会表现缺血性脑卒中等临床症状，但是通过简易智能精神状态量表（MMSE）、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）等相关量表测定可发现认知能力缺损，这些都是以后研究的方向。
总结
CEA仍是颅外颈动脉狭窄的治疗金标准，但是一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞属CEA的高危因素之一，对于此类患者，CAS具有良好的近远期疗效，术后并发症的风险较低。
图1：术后2年CTA随访，右侧颈动脉支架通畅，右侧颈内动脉远端血供良好，左侧颈总动脉近端闭塞。
图2：术后22个月血管造影复查显示颈动脉支架位置正常，未见明显支架移位或断裂，支架内重度狭窄。
图3：术后6月复查颈动脉彩超和颈部正侧位X线，图3A X线检查可见颈动脉存在较大钙化斑块（箭头），支架受压变形导致再狭窄；图3B 彩超检查可见颈动脉支架外侧强回声，支架受压明显。
图4：手术前后全脑CT灌注成像比较，图中以不同色阶代表不同血流量，定性分析结果显示术侧（右侧）大脑半球在术后灌注情况得到改善，脑血流量（CBF）增加、脑血容量（CBV）增加、平均通过时间（MTT）降低。
参考文献：
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