自从1987年法国医生开展了腹腔镜技术之后，逐渐出现了微创外科这一概念。微创手术是与传统手术比较而言的。微创外科概念的提出深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，微创心脏外科（Minimally Invasive Cardiac Surgery，MICS）实际上是微创外科学的一个组成部分，微创心脏外科主要在2个方面减轻手术创伤：1 减轻或免除体外循环给机体带来的创伤。免除体外循环的心脏手术是通过特殊设备和技术取代体外循环，从而免除体外循环的损伤，如不停跳冠状动脉旁路搭桥术。2 缩小甚至免除经胸的手术切口。例如不用传统的正中劈胸骨切口而代之以各类部分胸骨切口、侧开胸小切口等。复旦大学附属中山医院心外科孙晓宁

微创是心脏外科努力发展的方向，也是时代发展的要求。但必须清醒的认识到：1小切口手术由于视野和操作空间的限制，技术难度相应增大，因而可能使标准的治疗原则打“折扣”，如放弃瓣膜修复改为瓣膜置换、放弃对合并房颤的消融等等。2牺牲了一定的安全性。3长期疗效并不是非常确切，有待进一步的验证。微创的未来不一定是小切口、胸腔镜或机器人，因为这些技术仅限于手术入路的改良。而微创技术的方向应是革命化的改变与发展，如经皮瓣膜置换，经皮的瓣膜修补技术等等。小切口心脏外科手术的发展是必要的，但是要清楚地认识到这项技术还仅适合于一些病种、一些患者。

一、 微创冠状动脉搭桥术

20世纪50年代后期在体外循环技术尚未得到广泛应用之前，冠状动脉外科手术包括冠状动脉内膜剥脱、冠状动脉节段性切除、以大隐静脉和乳内动脉为移植物冠状动脉旁路移植术是在跳动的心脏上进行的。1967年 Kolessov在不用体外循环心脏跳动下将左胸廓内动脉与前降支作吻合。但早期的不停跳冠状动脉搭桥术遇到三方面的困难，第一，靶血管的移动影响了精确的血管吻合；第二，来自侧支循环的血液影响了手术视野；第三，在搬起心脏作底部血管吻合时，血流动力学不稳定。人工心肺机的发明和晶体液冷停跳心肌保护的研究，使心脏外科医生在静止、松软、无血环境下进行心内操作和冠状动脉搭桥术。1967年Favaloro成功地应用大隐静脉作主动脉-右冠状动脉旁路手术，奠定了现代冠状动脉搭桥术的基础，使体外循环心脏冷停跳冠状动脉搭桥术在心去的30多年成为一种安全易行的常规手术。

80年代Benett等[1]学者在南美成功地进行非体外循环心脏不停跳搭桥手术(Off-Pump coronary artery bypass, OPCAB)，并取得1000例的临床经验。从此，微创冠状动脉搭桥术引起了越来越多心脏外科医生的重视，推动了这一领域外科技术和器械的发展。但值得注意的是由于传统的冠脉搭桥术已经非常成熟，相比较而言，停跳下冠脉搭桥吻合口更为可靠，而体外循环时间也不长，因此，在美国，多数的心脏外科医生还是选择停跳搭桥，只有少部分医生选择不停跳搭桥。

从理论上来说，所有病人均适用微创冠脉搭桥术，尤其适用于高龄(≧70岁)、心功能低下（EF≦40％）、肝肾功能不良、慢性阻塞性肺病、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等体外循环高危患者。对于单纯冠状动脉搭桥术，即不需同期行室壁瘤切除、二尖瓣成形术、室间隔穿孔修补术的患者，均可尝试非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术。OPCAB适用于多支血管病变，包括前降支、回旋支和后降支。

微创冠状动脉搭桥术可取得常规冠脉搭桥术相同的疗效，但术后病人恢复略快，出血输血少[2]。由于人口逐渐老龄化，冠心病发病率逐年上升，将成为发达国家和发展中国家的主要致死病因。冠心病人群的年龄在升高，同时伴随其他疾病，许多病人成为体外循环高风险患者，如再次手术、高龄、左室功能不全、慢性肾衰、慢性阻塞性肺病、升主动脉粥样硬化。冠状动脉介入治疗及其适应症的不断扩大，外科手术病人多数为严重多支血管病变，因此，进行OPCAB的单位和病例将不断上升。

二、小切口心脏瓣膜手术

心脏手术小切口是相对于传统切口而言的，以具体的长度数值来定义不合适。根据小切口与胸骨的关系，可分为正中胸骨部分劈开的小切口、胸骨旁切口以及侧胸壁小切口等三类[3-6]。小切口微创心脏瓣膜手术适用于心功能较好、心脏不大，无严重肺动脉高压的单瓣膜病变，如单纯主动脉瓣替换木、二尖瓣替换和成形术、三尖瓣成形术，也有应用于升主动脉替换术或Bentall手术。

胸骨右旁小切口：右胸骨缘外侧2～3cm第2肋至第4肋作切口，分离胸大肌后，切断第2第3肋软骨，切开心包，升主动脉和右心耳插管，建立体外循环。此途径早期被用于主动脉瓣替换术，因术后发生胸壁反常运动和损伤乳内动脉而逐渐被废除。胸骨上端部分劈开：自胸骨切迹下2指至第四肋间作切口，长8～10cm，部分劈开上端胸骨，向右第4肋间部分横断。胸骨下端部分劈开：切口自第2肋间至剑突，胸骨于第2肋间向右横断。肋间小切口：右第4肋间前外侧切口，长5～8cm。但这个切口对于升主动脉的显露较差，宜采取股动脉管，上、下腔静脉可按常规插管或插入直角管。主动脉阻断采用臂为蛇形可弯曲的Cosgrove阻断钳，或诱导室颤下，或主动脉不阻断心脏停跳下完成心内操作。 微创心脏瓣膜手术的心肌保护和排气十分重要。术中经食管超声，可监测排气是否彻底。

近几年，微创心脏外科在全世界范围内广为研究和开展，形成一股热潮。多数人曾经认为小切口可以明显减小创伤，但是尽管切口的减小可以减小一定的损伤，但小切口需要额外的牵引以及因显露不良而致手术时间延长，都有可能增加创伤的程度。

另一个有争议的问题是小切口的安全性问题。由于心脏手术风险高，且需要体外循环的支持，手术切口的减小无疑为显露带来了困难，从而使手术风险增加。切口长度的缩短为小切口心脏手术带来了不少好处，而同时也带来了新的问题。通过各种途径增加小切口的显露效果，将使小切口心脏手术更加实用。

机器人用于心脏外科手术，曾被心外科医生寄予厚望。但是，机器人心脏外科手术操作耗时，相对于传统手术，没有表现出明显优点[7]

1           Benetti FJ, Naselli G, Wood M, et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700 patients.Chest,1999,100:312-316

2           Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med 2013;368:1179-1188

3           Raja SG, Benedetto U, Amrani M. Aortic valve replacement through J-shaped partial upper sternotomy. J Thorac Dis 2013;5(S6):S662-S668.

4           Mandal K, Alwair H, Nifong WL, Chitwood WR Jr. Robotically assisted minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac Dis 2013;5(S6):S694-S703

5           Ward AF, Grossi EA, Galloway AC. Minimally invasive mitral surgery through right mini-thoracotomy under direct vision. J Thorac Dis 2013;5(S6):S673-S679.

6           Fenton JR, Doty JR. Minimally invasive aortic valve replacement surgery through lower half sternotomy. J Thorac Dis 2013;5(S6):S658-S661.

7           Bush B, Nifong LW, Alwair H, Chitwood WR Jr. Robotic mitral valve surgery—current status and future directions. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(6):814-817