肝硬化门静脉高压与曲张静脉破裂出血的自然病程复旦大学附属中山医院消化科涂传涛
涂传涛
各种原因所致的肝硬化是门静脉高压形成的主要病因，大约占85%。几乎所有的肝硬化患者均不可避免地出现门静脉高压这一并发症。肝硬化的自然病程大体上分为两期：即无症状期，也称为代偿期；随后进展至失代偿期，此期的特征是出现门静脉高压和/或肝功能失常的并发症。结合既往关于肝硬化自然史两项大规模研究（共纳入1649例患者），可将肝硬化进一步划分为4个期，每一期的临床特点与预后存在明显差异（见表14-3-1），其中1期和2期属于代偿期范围，3期和4期为失代偿期范围[1,2]。
表14-3-1：肝硬化的分期及预后
分期
临床特点
预后
1期
既无食管曲张静脉也无腹水
此期每年死亡率低于1％，超越此期进一 步进展的累积年发生率达11.4%
2期
存在食管曲张静脉但尚无腹水也无出血
每年死亡率3.4%，每年由此期进展至腹水6.6％，每年4.4%在形成腹水时或前出血曲张静脉出血
3期
腹水伴或不伴食管曲张静脉，但从未出血
每年死亡率20％，明显高于前两期，每年7.6％由此期进展至出血
4期
消化道出血伴或不伴腹水
1年内的死亡率达57％（其中大约一半死亡发生在首次出血的6周内）
在代偿期肝硬化患者，门静脉压力可能正常或低于形成曲张静脉或腹水的临界水平（threshold）。随着疾病的进展，门静脉压力进一步增加和肝功能进一步减退，导致腹水、门静脉高压性消化道出血、肝性脑病和黄疸等。由此可见，门静脉高压形成在肝硬化病程发展中具有至关重要的作用，门静脉高压及其相关并发症是肝硬化患者的主要死因，也是终末期肝硬化患者考虑作肝移植的指征。
对于绝大多数肝硬化患者，最终会形成静脉曲张，其中食管静脉曲张的发生率相对最高，据报道：在最初确诊的肝硬化患者中，大约40％代偿期患者存在食管静脉曲张，伴有腹水的患者则高达60％[1,3]。在随后的随访中，每年大约5％患者新出现静脉曲张[1]。曲张静脉一旦形成，就会由小变大，总的发生率为10～15％，一般1年内进展至大曲张静脉的发生率为12％（95％CI：5.6-18.4%），2年内发生率为25％（16.0-34.0%），3年内的发生率为31％（21.1-40.8%）[4]。肝功能衰竭的进展是促进或加速静脉曲张改变的重要因素。相反，肝功能的改善和戒酒可致曲张的静脉由大变小甚至消失[5]。
曲张静脉一旦形成就会由小变大，大的曲张静脉最终出现破裂出血，未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％。寻找预测曲张静脉破裂出血的危险指标异常重要，目前明确的最重要的预测指标是：曲张静脉的大小、曲张静脉红色征及肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）。通常联合应用这些指标来评估，然而，这些指标还不尽人意。据最近的一项研究表明：曲张静脉的大小是预测曲张静脉破裂出血的最好指标，小曲张静脉（<5mm< span="">）患者在2年内出现破裂出血的发生率大约为7％，而大静脉曲张患者则增加到30％[1]。静脉曲张大小和红色征作为预测曲张静脉破裂的因素，可能因为与增强曲张静脉壁的张力有关。此外，肝静脉压力梯度（HVPG）可反映曲张静脉的跨壁压，也可作为预测曲张静脉破裂的危险因素。当HVPG<12mmhg< span="">，几乎不会发生曲张静脉破裂出血。
据已往报道，大约30～50％的肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，这一数据可能过高的估计了目前的曲张静脉出血的实际死亡率。在最初的6周内更精确的死亡率是20％，因出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%[1]。
入院时，存在内镜下可视的急性出血、细菌感染和HVPG>20mmHg的患者，预示出血将难以控制。需要强调的是，40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止。可能的原因是出血后的低血容量状态导致脾静脉反射性收缩，从而使门静脉血流量减少与压力降低有关。
在第一次出血后，短期再出血（指自出血后6周内再出血）的发生率30～40％。在首次出血后的最初5天内再出血的风险最高，发生率达到40％，尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高，随后的6周内再出血发生率逐渐降低。据文献报道，短期内再出血的相关危险因素包括：胃底曲张静脉出血、急诊内镜下可视的活动性出血、低血浆白蛋白、肾衰竭和HVPG>20mmHg。短期再出血和肾衰竭是预测患者6周内死亡率的最关键的因素，因此，在急性曲张静脉破裂出血的治疗过程中，应积极主动防治短期再出血和肾衰竭的可能。
初次出血后存活者，晚期再出血率（指自出血发生第6周以后）和死亡率仍比较高，晚期再出血发生率为32～84％，平均为59％。长程死亡率为4～78％（平均为46％）。正是因为存在这种高风险，必须采取措施预防再出血发生。预测再出血与死亡的危险因素包括：曲张静脉大小、Child-Pugh分级、继续饮酒和肝细胞肝癌[1]。
【主要参考文献】
1．Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Current management of portal hypertension. J Hepatol. 2003;38:S54-S68.
2．Amico GD, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of suivival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;217-231.
3．Schepis F, Camma C, Niceforo D, et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection. Hepatology 2001;33:333-338.
4．Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266-272.
5．Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996;111:701-709