特发性中枢性性早熟（ICPP）是儿科内分泌系统的常见疾病，尤其女童ICPP明显增多，近几年发病率有升高的趋势。促性腺释放激素类似物（GnRHa）在治疗ICPP中已被广泛使用而且取得良好效果，但如何降低其对患儿成年最终身高的影响、改善患儿成年最终身高是较为现实的问题。接受GnRHa治疗的ICPP患儿中，仍有20～40％不能达到靶身高。本文对20例ICPP患儿采用GnRHa同时联合应用生长激素（hGH）的方法进行治疗，并对GnRHa治疗开始时间对最终身高的有效性进行探讨，发现GnRHa与hGH同时使用的最终身高较为理想、GnRHa停药后月经初潮时在用hGH的最终身高增长不如同时使用者。北京儿童医院内分泌遗传代谢中心张美和
一、对象与方法
1、对象：患儿来源于本院儿科门诊及北京儿童医院内分泌专业门诊诊断的ICPP女孩20例，诊断标准见 ，全部为女童。发病年龄为（6.6±2）岁，治疗开始年龄（7.5±2.3）岁，骨龄（10.1±3.1）岁，乳房参照Tanner标准分期Ⅱ期6例、Ⅲ期8例、Ⅳ期1例。阴毛发育Ⅱ期7例、3例出现腋毛。初潮3例。
2、方法：全部患儿使用GnRHa治疗，注射达菲林， 60～90µg/Kg，30公斤以上每四周肌肉注射一次、体重25～30公斤的每六周注射一次。观察时间2年，每3个月进行腹部B超检查、半年进行性激素水平及骨龄测定、对各种生化指标及激素水平测定。骨龄评判采用
Greulich-pyle(GP) 法。治疗过程中动态观察生长速率（GV）、骨龄（BA）增速情况、性腺发育出的。按骨龄及就诊时身高分为四组：
A组：BA超过年龄3年、身高在50百分位以下、性腺发育增速，采用GnRHa与hGH联合治疗，hGH用量为0.12～0.15U/Kg、睡前一小时皮下注射；
B组：BA超过年龄2～3年、身高在75百分位以上、性腺发育增速，采用GnRHa治疗，治疗停止年龄为10.5～11岁。观察治疗停止后的第二性征及月经初潮时的身高。初潮时身高达到150厘米、BA比年龄超前1～2年，生长速度仍达到4厘米/年；
C组：BA超过年龄2～3年、身高在50～75百分位、性腺发育增速，在停用GnRHa治疗前0.5～1年开始加用hGH联合治疗；
D组：尽管具备与hGH联合治疗的条件，但家庭经济较差，不能采用hGH联合治疗。U/Kg
二、结果
组别 例数 年龄 骨龄 生长速度cm/年 所居百分位 治疗方法 治疗后最终身高
A 3
B 10
C 5
D 2
三、讨论
ICCP指下丘脑－垂体－性腺轴（HPGA）在外界诱因刺激下提早发动引起青春期提前出现，表现为第二性征出现过早、生长速率增快、骨成熟加快、骨骺提前闭合最终时成人身高受损而致身材矮小。成年最终身高是由青春期发育开始时的基础身高及青春期身高生长的幅度决定，身高增长幅度又取决于身高青春期猛长的速度及持续时间，而持续时间又取决于性成熟的速度，性早熟儿童性成熟速度通常较正常儿童快。因此，治疗ICCP最终目标是延缓性成熟的年龄、改善成年最终身高。临床已广泛应用的GnRHa能较好地抑制性腺发育，使性激素水平下降、第二性征退缩，同时由于有效地抑制骨成熟的速度，使骨龄增长减慢，身高也受到一定的抑制，大部分儿童在治疗中身高增长的速率减慢，一般在4～6cm/年甚至更低。因此有必要对被抑制的身高增长做补救治疗。本文采取适时应用hGH联合治疗方法，尽可能改善这部分儿童的最终身高。A组由于采用GnRHa和hGH联合治疗，用药时间为2年，有效地垂体性腺轴功能，在抑制性成熟的发展的同时，使骨成熟速率减慢，外源性hGH又刺激GH-IGF1轴的活性，弥补了由于雌激素分泌过多引起的内源性GH的不足，联合用药的结果，实现了年龄对骨龄的追赶、身高对骨龄的追赶，促进了身高增长与性成熟的正平衡。身高增长尽管不能达到理想身高，但可以追上同性别、同年龄儿童最低身高，起到的改善身高的效果。但作为最理想的治疗方法，不是每个病人都能用的，高昂的治疗费用往往令人却步。
B组儿童在就治时，尽管骨龄发育明显增速，但身高条件较好，在有效抑制性腺发育后仍可以得到较为满意的身高。
C组儿童改善最终身高是基于合理安排财力、适时用药。性早熟儿童的成年身高与多种因素有关，与发病年龄、初治年龄、初治时的骨龄、身高、性腺发育程度以及治疗疗程等等，都使性早熟儿童的治疗效果不同。GnRHa对生长抑制的反映存在个体差异，部分儿童应用GnRHa后生长速率减慢甚至低于2cm/年，身高生长明显受到抑制，在家庭财力不容许开始即联合用药时，选择在骨龄未达到12岁时再用hGH0.5～1年，剂量可以偏大至0.15～2.0 U/Kg，使有限的生长潜能在短时间内再一次追赶，也能适当地改善最终身高。
D组是在接受GnRHa后不能再接受hGH治疗，生长速率减慢（2.90±0.42cm/年），尽管性腺发育得到有效控制，但当停止治疗后月经初潮时，身高仍停止在较低的水平。
四、结论
GnRHa和hGH联合用药无疑是改善性早熟儿童最终身高的有效措施，但是由于经济负担较重，依从性差，广泛应用又有一定难度。采取C组做法，在用GnRHa治疗停止前0.5～1年与hGH联合用药，或在停止GnRHa治疗后月经初潮时用hGH进行追赶性治疗0.5～1年，也可以取得较为满意的身高追赶，同时也较符合我国国情。