原发性甲状旁腺功能亢进骨病影像及骨代谢指标特点分析

毕敬涛，张自琴，柏  楠，史争鸣

（北京大学第四临床医学院北京积水潭医院，北京100035）

[摘要] 对37例原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）患者临床资料进行回顾性分析。发现37例患者中血清碱性磷酸酶升高36例（97.3％），血钙升高33例（89.2％），血磷降低26例（70.3％），28例尿羟脯氨酸与肌酐比高于正常值。X线检查有骨质疏松者35例（94.6％），纤维囊性骨炎21例，骨膜下骨吸收30例，病理性骨折14例；27例行骨密度测定，26例（96.3%）有腰椎和左髋骨量减少或骨质疏松；所有病例经手术和病理证实为甲状旁腺腺瘤。提示重视病史的采集，常规血清碱性磷酸酶和钙磷结果分析并结合骨病X线特点，可大大提高PHPT检出率。北京积水潭医院外科毕敬涛

[关键词] 甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；骨吸收；骨密度

[中图分类号]R  [文献标识码] B  [文章编号]1002-266X(2008)14-0000-00

原发性甲状旁腺机能亢进症(PHPT)是一种内分泌疾病，常导致骨骼、肾脏、消化、神经等多系统病变和钙磷代谢紊乱，对人体生理活动危害严重。该病临床表现多样，早期极易误诊和漏诊。现对我们收治的37例PHPT患者骨病影像及骨代谢指标特点总结分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料 选择2002年1月～2007年7月37例PHPT患者，其中男11例、女26例，年龄18～74岁、平均40.2岁。病程1个月～20年。患者均有不同程度的骨痛，其中有下肢疼痛乏力18例，腰骶部痛、髋部痛各2例，手背痛1例；有两处及两处以上部位骨痛者14例；行走困难8例；有1处以上部位骨折发生14例；合并胆囊结石7例，均已行胆囊切除手术治疗；有泌尿系统结石11例，多数有反复碎石和（或）手术取石病史；有2例同时合并胆囊结石和泌尿系统结石，均接受了手术治疗。误诊情况：37例患者中曾被诊断为骨巨细胞瘤3例次，单纯骨囊肿5例次，外伤性骨折4例次，膝关节畸形1例次，均行手术治疗；骨性关节炎4例次，风湿性关节炎4例次，类风湿性关节炎2例次，强直性脊柱炎2例次，单纯骨质疏松症5例次，腰椎病1例次，予药物和（或）手术治疗无彻底好转，但未进一步检查明确病因。

1.2检测方法 所有患者行常规血清钙磷及碱性磷酸酶(ALP)测定，血钙测定值>2.75 mmol/L为高血钙，血磷值<0.8 mmol/L为低血磷，血清ALP>90 mmol/L为异常。28例患者行尿羟脯氨酸与肌酐比值（Hop/Cr）测定。所有入院患者行疼痛部位及颅骨、股骨、骨盆、腰椎、肱骨、双手X线检查，观察骨吸收表现。27例患者采用了美国GE-Lunar Prodigy双能Ｘ线骨密度仪测量腰椎、左髋骨密度。所有患者根据临床定性、定位诊断需要，以及患者经济状况适当选择了血甲状旁腺素(PTH)、骨钙素（BGP）、24 h尿钙磷、尿钙与肌酐比值(Ca/Cr)、降钙素等其他指标和B超、CT、骨扫描（ECT）、甲状旁腺扫描（ECT）、MRI等影像学检查。

2结果

2.1生化检查 37例患者入院首次血生化检查结果显示，仅血清ALP升高4例（10.8%）；仅血钙升高1例（2.7%）；ALP和血钙同时升高6例（16.2%）；ALP升高同时血磷降低4例（10.8%）；ALP和血钙、血磷三项同时异常22例（59.5%）。37例患者中有36例血ALP升高（97.3％），血钙升高33例（89.2％），3例血钙浓度始终在正常范围内，血磷浓度降低26例（70.3％）。

2.2X线检查 骨质疏松35例（94.6％），骨囊肿21例（56.8%），骨膜下骨吸收30例（81.1%），病理骨折14例（37.8%）。

2.3骨密度测定 27例行骨密度测量，腰椎骨量减少3例、骨质疏松23例，左髋骨量减少8例、骨质疏松19例。26例（96.3%）伴有不同程度骨量减少或骨质疏松。

2.4 尿Hop/Cr测定 28例患者尿Hop/Cr为34.1～243.6，均高于正常参考值。

2.5 其他 37例患者血PTH值均高于正常，用B超、CT、ECT进行了定位诊断，均经手术和病理证实为甲状旁腺腺瘤。术后患者症状均有不同程度的缓解且都出现低血钙表现，经对症治疗好转出院，并定期随诊。

3讨论

PHPT是甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，原因主要为甲状旁腺腺瘤、腺癌和甲状旁腺增生。多数进展缓慢，但临床表现多样化。对本病临床特点认识不足，采集病史时易于疏忽；而且当伴发病或并发症表现突出时，掩盖了潜在的PHPT，未进行细致深入的分析，是误诊的主要原因。

欧美国家发现的无症状及轻微症状PHPT的病例报告占30%～40%[1]，而我国发现的早期PHPT极少，主要是普查力度和重视程度不够。本研究发现，37例患者中ALP升高达97.3％。正常成人的ALP大多是由肝脏和骨骼产生的。病理状况下，骨骼疾病和肝胆疾病时，血清中ALP含量显著增高，因此，排除了肝胆疾病的存在，ALP增高反映了骨病变的存在。ALP是反映成骨细胞活性增加的重要标志，是最常应用的评价骨形成和骨转换的指标，多数情况下骨病变越严重，血清ALP值越高，对于PHPT的诊断有重要意义[2]。血清ALP和钙的异常可以单独存在，也可同时出现，即使患者无症状及症状轻微也应引起重视。

PHPT患者多有血钙升高。早期血钙呈间歇性升高或处于正常上限，但对于全身骨痛行走困难或卧床的患者，多已有全身广泛骨吸收Ｘ线典型表现者，血钙不高甚至偏低，这与病程长、尿钙排出过多导致钙库耗竭有关。另外还受肾功能状态、肿瘤坏死等多种因素影响，因此必须结合临床进行分析。本组4例患者血钙始终不高，与其病程较长病情较重相符合。

Hop是人体胶原蛋白的主要成分，胶原纤维分解产物Hop可从尿中排出，测定尿Hop的含量就可反映胶原降解的情况，判断胶原分解程度，因此尿Hop/Cr常用来反映骨吸收情况[3]。本组28例PHPT患者的尿Hop/Cr值均升高，与全身多发骨吸收的X线表现一致，提示了全身骨质流失的情况，为代谢性骨病的表现，可作为PHPT的辅助诊断指标。

全身多发骨囊肿、骨膜下骨吸收是PHPT典型X线表现[4]。但本组37例患者均行骨痛部位X线检查，发现骨质疏松的阳性率高达94.6％，而骨密度测定发现，96.3％的患者腰椎和左髋出现不同程度的骨量减少或骨质疏松，其中包括部分没有症状的患者和大部分有明显症状的患者，提示弥漫性骨质疏松是本病早期表现，并且贯穿整个疾病发展过程，虽然特异性不高，但对PHPT的筛查有重要意义。对于中青年患者出现与年龄不符的骨量改变以及老年患者出现骨量减少或骨质疏松对症治疗不好转时，均应进一步查PTH、颈部B超、CT、ECT等明确有无PHTP，防止误诊。当X线片中发现了骨囊肿（纤维囊性骨炎、溶骨性骨破坏）、骨膜下骨吸收合并广泛的骨质疏松符合代谢性骨病表现时，应首先考虑PHPT可能。

PHPT的诊断并不困难，关键是加强对该病的认识，即使在基层医院，凭借详细询问病史，简单的血清ALP和钙磷结果的分析，以及仔细的阅读骨骼X光片，可大大提高对PHPT的检出率，减少误诊。

[参考文献]

[1] Julia A, Robert U. New directions in treatment of patient with primary hyperparathyroidism [J]. Curr  Probl  Surg, 2003, 40(12):808-849.

[2] 张诒亮,杨红梅,董淑萍,等.碱性磷酸酶(ALP)参考值的探讨[J].医学检验与临床,2006, 17 (5): 65.

[3] 张萍,肖燕,杨顺..尿羟脯氨酸/肌酐比值与骨密度仪在骨质疏松症诊断中的应用[J].临床输血与检验,2003,5(3):179-180.

[4] 田军,张建梅,王家臣.原发性甲状旁腺功能亢进性骨病的影像学诊断[J].医学影像学杂志,2006, 16(11): 1189-1191.

(收稿日期:2008-03-02)

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