一、病历摘要
１．现病史：患者男性，24岁，未婚。患者六天前在工作中不慎被10千伏高压电烧伤头、面、颈、双手、双前臂、左肩部，并从八米高处坠落，头部着地。当时昏迷10分钟，无呕吐。急送当地医院抢救治疗，予输液，双前臂焦痂切开减张术。CT检查发现双侧枕部硬膜外血肿，左侧枕叶脑挫裂伤。对症治疗6天后转入我院。诉头痛，视物模糊。北京积水潭医院烧伤整形科陈旭
２．既往史：无特殊发现。
３．查体：体温 36.9 ℃, 脉搏 78次/分，呼吸 20次/分，血压 145/83mmHg（下肢）
发育正常，营养状况良好。神志清楚呼吸道通畅。听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音，心率齐，各瓣膜未闻病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。
烧伤情况：烧伤创面分布于头、面、颈、双手、双前臂、左肩部。头、面、颈创面大部位于左侧后部，肿胀明显。枕部可见5×4cm2皮肤软组织缺损，颅骨外露，部分坏死，周围可见10×10 cm2创面，呈皮革状，痛觉消失。左耳肿胀明显，基底红白相间，渗出量少。左肩部创面质硬呈黑色焦痂状。双手呈屈曲状，高度肿胀延续到上臂，减张切口内可见大量坏死肌肉和屈指肌腱，腕背侧留有部分正常皮肤。右侧腕部未触及桡动脉搏动，可触及尺动脉搏动。左侧腕部尺桡动脉搏动可触及。
４．化验检查：血白细胞计数15.59X109/L, 血色素162.00g/L,红细胞压积 45.6%,血小板计数148.00X109/L,谷丙转氨酶165IU/L，谷草转氨酶88IU/L，总胆红素 25.4umol/L,直接胆红素 10.2umol/L, 磷酸肌酸激酶 301 IU/L，乳酸脱氢酶227IU/L，α-羟丁酸脱氢酶 180 IU/L，肌酸激酶同工酶10 IU/L。。血清钾3.4mmol/L, 血清钠135 mmol/L, 血清氯98 mmol/L。
5．头颅CT平扫结果：双侧枕叶及左小脑异常密度灶，符合双侧枕部硬膜外血肿，左侧枕叶脑挫裂伤诊断。
６．诊断：高压电烧伤7%（深二度1%，三度3%，四度3%）；硬膜外血肿（枕部）；脑挫裂伤（枕叶）；颅骨外露；血管、神经、肌腱损伤（双上肢）。
７．治疗：
⑴ 全身治疗：①．全身给予输液，营养支持，抗感染治疗。②．给予脏器保护治疗：包括肝脏、心脏和胃肠道。③．针对颅脑外伤给予甘露醇125ml静脉注射，每8小时一次。④．监测电解质、肾功能、及神经外科情况。
⑵ 局部治疗：①肢体电烧伤治疗：经术前准备双侧肢体先后行腹部皮瓣术予以修复。②颅骨电烧伤治疗：入院一周后行切痂、扩创同种异体皮覆盖。神经外科情况逐渐稳定，复查CT血肿未继续扩大，入院四周后行扩创凿骨局部皮瓣转移植皮术。术中逐层凿除坏死颅骨，中心部位已经炭化，可见全层颅骨坏死约6×5cm2，引流约100ml液化血肿脓液，充分冲洗后可见硬脑膜外已有肉芽组织形成，未形成脑脊液漏。形成包含颞浅静脉顶支的头皮瓣覆盖伤口，供区植皮。术后一期愈合。③躯干电烧伤治疗：脱痂后肉芽创面植皮愈合。
⑶ 治疗效果：该患者伤口愈合，8周后痊愈出院。
二、病例分析
人类研究电现象只有200多年的历史。1746年，两位荷兰物理学家在给莱顿瓶充电时触电，大约是最早的明确的电损伤报道。随着现代文明的发展，电流在工业和日常生活中越来越广泛的应用，电流损伤人体的事故也日渐增多。据北京积水潭医院烧伤科统计，电烧伤病人约占住院病人的8%。电工学对地电压1000伏以上称为高压。临床上一般习惯将380伏以上电流致伤者归于高压电烧伤。高压电烧伤以损伤的“多发性”、“节段性”、“跳跃性”以及肌肉的“夹馅状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等复杂多样化的表现为特点。经过多年的临床研究和实践，大家对深度电烧伤创面的早期皮瓣修复已经达成共识。该患者在全身情况相对稳定的情况下使用腹部皮瓣修复双手、腕部、前臂创面符合临床常规。而治疗的困难之处在于其广泛的头皮和颅骨电烧伤同时合并同部位的硬膜外血肿和脑挫裂伤。一般大块颅骨如全层烧毁，则早期治疗困难较大，疗程较长，处理不当时还易造成严重感染及其他合并症。传统的治疗方法为：①等待死骨分离后去除后，在肉芽创面上植皮。②小范围的颅骨坏死，可行早期焦痂和颅骨切除术，局部行皮瓣修复术。③大块颅骨坏死者，骨钻多处钻孔，孔与孔之间距离为0.5cm，钻至出血的骨质或板障，待肉芽组织长出后再植皮。传统的方法治疗需要多次手术，疗程很长，对小范围和非全层颅骨电烧伤疗效尚可。但对大块全层颅骨电烧伤患者常导致严重颅内感染等并发症，有时可造成患者死亡。上世纪八十年代，北京积水潭医院提出：早期入院的患者以及虽相对晚期局部感染不重的患者，均应根据创面的大小，设计应用局部头皮皮瓣或轴型皮瓣和肌皮瓣或吻合血管的游离皮瓣和大网膜修复创面。坏死颅骨不必切除，仅将表面稍予凿除，仍可获得一期愈合。在血循环良好的组织瓣覆盖下，坏死颅骨可逐渐吸收。如仅为外板烧伤，则可由周边及基底健康颅骨生长修复。即使颅骨有全层坏死，仍可由硬膜外结缔组织的成骨作用修复。此后，大量颅骨电烧伤患者得到合适的救治而痊愈。本例患者来院较晚，同时伴有脑外伤和头痛，视物模糊等症状，早期手术已不可能，但采用切痂和同种皮移植，为神经外科治疗和控制局部感染赢得了时间，同时也避免了早期手术时大出血的风险。入院四周后在神经外科情况稳定的情况下，未继续盲目等待，果断手术，采用包含颞浅静脉顶支的头皮瓣覆盖伤口，血运良好，因此一期愈合。（北京积水潭医院 陈旭）
三、专家点评
因为电工操作经常在高空进行，严重电烧伤合并颅脑外伤的患者并不少见。在急诊处理时不能忽略后者的诊治，必要时可行头颅CT检查。本例患者着重讨论广泛的头皮和颅骨电烧伤同时合并同部位的硬膜外血肿和脑挫裂伤的治疗，对手术时机和手术方式的选择提出了合适的方案，治疗效果良好，可作为此类患者治疗的借鉴。在保守和积极手术之间选择最佳时间点，是烧伤专业医生的艺术。本例患者同种皮肤移植的应用也有特色，为进一步治疗赢得了时间，值得同道思考。（北京积水潭医院 陈旭）
参考文献
1．沈祖尧．头皮及颅骨电烧伤．见：沈祖尧主编．电烧伤手术图谱．北京：中国中医药出版社，2002:149-187
2．沈祖尧，孙永华．广泛头皮和颅骨烧伤的早期修复．见：常致德等主编．烧伤创面修复和全身治疗．北京：北京出版社，1993:134-136
3．Hibernal M．Electrical burns. A five- year experience. J Trauma，1986；26(2):103-109
4．宓惠茹．颅骨电烧伤并发脑脓肿死亡一例报告．创伤骨科学报，1991；1
5．孙永华．应用大网膜游离移植修复广泛颅骨电烧伤．中华外科杂志，1981；19（5）：262