腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损

胡骁骅  沈余明  王志永  陈忠 黎明 覃凤均  张国安

【摘要】目的了解腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损的临床效果。
方法1997年6月一2007年8月，笔者对56例小腿下段及足部组织缺损患者(小腿下段软组织缺损北京积水潭医院烧伤整形科胡骁华
lO例；创面感染，胫，腓骨骨折外露，骨坏死38例；足部组织缺损、贴骨癜痕、骨髓炎8例)的创面，采
用腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣(46例)或肌皮瓣(10例)进行修复。皮瓣面积
5 cm×4 cm一22 cm×16 cm，供瓣区直接拉拢缝合或行游离植皮封闭。结果其中55例患者术后
皮瓣完全成活，创面愈合。随访3—6个月无任何并发症，皮瓣质地优良，外观满意．患者行走正常，但
皮瓣感觉功能恢复欠佳。l例患者治疗时为保留下肢长度，未将部分坏死胫骨去除．术后1个月皮肤
破溃，经再次手术后创面愈合。结论腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣或肌皮瓣移植术，是修复小
腿下段及足部软组织缺损的较佳方法。

小腿下段及足部由于皮下软组织少、血液供应差，一旦受损修复困难。自1976年首例吻合血管的
桡神经浅支游离皮瓣移植术被报道以来，国内外学对人体皮神经血供进行了大量较为系统的研究，
出现了一类以皮神经血供为基础的皮瓣，如带皮神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣、带腓肠神经及其
营养血管的逆行岛状皮瓣等，常被用于修复肢体创面。1997年6月一2007年8月，笔者对56例患者小腿下段及足部软组织缺损创面，采用腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣或肌皮瓣进行修复，疗效满意。

1资料与方法
1．1临床资料
本组患者男49例、女7例，年龄6—78岁。均为在其他医疗单位行早期清创缝合后，或行内固定术后，或囡存在深度创面修复}l=l难等，转入积水潭医院烧伤科。患者中创伤致软组织缺损48例、电烧伤8例。其中小腿下段单纯软组织缺损10例；创面感染，胫、腓骨骨折外露，骨坏死38例；足部(包括跟部)组织缺损、贴骨瘢痕、骨髓炎8例。
1．2 清创
对于皮肤缺损范围大的创面，术中彻底切除感染、坏死软组织。皮肤缺损范围小或形成窦道的创面，于术前24—48 h自窦道口注射亚甲蓝溶液，术中彻底清除蓝染的坏死组织；或根据窦道造影提示的病变范嗣清除病灶，刮除死骨及周围炎性组织，凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织，切除窦道周围的瘢痕。对于长期裸露或在脓液中长期浸泡的已坏死胫骨部分，根据x线片提示彻底切除病变组织，直达正常骨质。

用等渗盐水、体积分数3％过氧化氢、碘伏溶液冲洗伤口。取出感染创面的内固定物。改用单侧外固定架固定。
1．3皮瓣设计
术前用超声多普勒血流探测仪检查，确定腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位(外踝上3—5cm处)，以之作为旋转点。以胴窝中点至跟腱与外踝中点的连线作为皮瓣的轴心线，皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上达胴窝下方，下达腓动脉穿支。根据创面大小及形状等，设计岛状皮瓣或肌皮瓣¨引。
1．4皮瓣切取
采用逆行法切取。先于皮瓣上方作横切口，显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经，以确定其通向皮瓣内，并根据神经及营养血管的走向调整皮瓣位置。在皮瓣上方切断神经，结扎血管，切开皮瓣周边皮肤达深筋下，将皮瓣及神经血管蒂自深筋膜下逆行掀起，蒂部仅包含小隐静脉、腓肠神经及营养血管的筋膜组织。皮瓣蒂部上宽下窄，旋转点宽度一般为2 cm，皮瓣血供来自腓动脉穿支。在小腿中上段，皮神经走行于腓肠肌内外侧头问沟内或肌肉内，切取时应将神经和肌肉(肌袖)带入皮瓣内，以改善血运。在切取肌皮瓣时，应注意腓肠肌与神经血管蒂及皮瓣不能分离。根据皮瓣大小、蒂部组织量及旋转点至受区之间皮肤情况，确定皮瓣以明道或皮下隧道移位。勿使蒂部扭曲、受压、牵拉。本组患者术中切取岛状皮瓣46例、肌皮瓣1例，皮瓣面积5 cm×4 cm一22 cm×16 cm。13例供瓣区直接拉拢缝合，余43例供瓣区游离植皮。
1．5术后处理
术毕。于皮瓣下放置橡皮引流条或负压吸引管，如渗出不多可于术后48 h拔除。应用低分子右旋糖酐及前列地尔(前列腺素El，凯时，北京泰德制药)3—5 d以改善皮瓣微循环。注意保持皮瓣温度，可用60 w烤灯照射。根据药物敏感试验结果选用
敏感抗生素5—7 d。
2 结果
2．1 总体情况
55例患者术后皮瓣完全成活，刨面愈合。随访3—6个月无任何并发症，皮瓣外观满意，患者行走正常，但移植局部感觉恢复欠佳。l例患者治疗时为保留下肢长度，未将部分坏死胫骨去除，术后1个月皮肤破溃，经再次手术摘除死骨，创面愈合。
2．2典型病例
患者男，35岁，右小腿被运煤车砸伤后形成慢性窦道4年。入院后查体见右小腿远端广泛瘢痕，外踝上约2 cm处有2个黄豆大小的慢性窦道口(图1)。手术切除部分瘢痕组织，见跟腱前外方有大量煤灰粉末及炎性肉芽，将之去除后形成入口处为4cm×2 cm大小的腔隙，其深度几乎达对侧皮下(图2)。于患者小腿后侧设计15 cm×7 cm腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，切取部分腓肠肌(图3)。将皮瓣移植于创面，腓肠肌填塞于手术腔隙，供瓣区植皮封闭。术后2周拆线，皮瓣及移植皮片均成活良好(图4)。
图I 患者右足踝部外伤后形成慢性窦道4年
圈2 患者右足踝部}术清刨后．形成人口为4 cm×2 cm的较深腔隙
3讨论
小腿下段及足部软组织菲薄，皮下组织和脂肪很少，创(烧)伤、感染等均易造成该处组织缺损、深部组织外露及骨感染；另一方面，由于此部位血供主要南胫前、胫后动脉和腓动脉的终末支及其间的交通支和吻合网构成，极易造成血供不足或骨不连、骨坏死，如何修复重建是一个临床难题。既往对骨质外露，常常采用骨质钻孔、待肉芽组织生长后再植皮的治疗方法，耗时长，且由于长时间骨外露、继发感染等易造成骨缺血坏死；而交腿皮瓣、游离组织瓣因其复杂性及局限性，手术适应证受限。随着局部血供动脉及其吻合网结构的解剖学研究不断深入，不损害主干动脉的小腿远端蒂组织瓣移植术困对供区破坏小、受区覆盖良好、操作简单、易成活，近年来广泛应用于临床，成为修复小腿下段和足部组织缺损的首选方法。腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣或肌皮瓣便是其中之一。
本组患者原发性损伤严重，多伴粉碎性骨折，加之均由其他医疗单位转入，存在早期处理不当的情况如：胫、腓骨骨折后小腿肿胀明、显却未行切开减张。造成骨筋膜室综合征，导致神经及肌肉组织坏死；皮肤剥脱伤后仅行简单清创缝合，未进行反取皮植皮术。造成剥脱区皮肤坏死；开放性甚至闭合性骨折术后感染等，最终导致小腿及足部大面积软组织缺损，肌腱、韧带、骨关节、大片骨折段外露，粉碎性骨折也多发展为感染性死骨。术中常见小腿部位大量肌群坏死或呈间生态，甚至伤后数月仍水肿明显，无法行局部肌瓣转移修复创面；而足部广泛软组织缺损导致无法进行局部修复，腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣成为首选修复方法之一。
坏死组织是感染难以控制的根源。彻底清创是手术成功的重要保证。本组患者的坏死组织范围可根据其创面缺损大小、有无窦道等，借助x线片、窦道口注射亚甲蓝、窦道造影等方法予以确定。感染创面的内固定物易松动且常被炎性组织包绕，会导致创面长期感染，应改用单侧外固定架。