朱以明，鲁谊，姜春岩北京积水潭医院运动损伤科朱以明

北京积水潭医院运动损伤科

摘要

   目的 对比肱骨近端锁定型髓内针或肱骨近端锁定型钢板治疗肱骨近端骨折的疗效，并探究两种内固定物各自的特点。方法 收集54例新鲜肱骨近端II部分外科颈骨折的病例，分为髓内针固定组和锁定型钢板固定组。其中髓内针组26例，钢板组28例。两组在病人平均年龄，性别比例，主力侧受累比例方面差异无显著性。最终随访时进行详细肩关节体格检查，拍摄肩关节x光片以评价愈合的情况，并应用VAS评分，ASES评分，Constant评分，以及SST问卷评估患者肩关节功能，对比两组的结果。结果  所有骨折均在术后8周内初步愈合。随访过程中两组均没有出现感染、肱骨头坏死。钢板组病人并发症率较髓内针组高。两组的肩关节功能恢复情况均比较令人满意。两组间在病人术后患肢平均主动前屈上举为,主动体侧外旋，主动内旋体侧内旋活动度，Constant评分，SST评分方面差异无显著性。但钢板组在最终病人的肩关节ASES评分，VAS评分和平均冈上肌肌力等方面优于髓内针组。结论 两种内固定物均可较满意的治疗肱骨近端II部分外科颈骨折。锁定型髓内针对于病人的创伤较小，而锁定型钢板在病人术后功能恢复方面更具优势。

关键词 骨折，手术，肩关节

Comparative study between locking intramedullar nail and locking plate in treating surgical neck fractures of proximal humerus

Zhu Yiming, Lu yi ，Jiang Chunyan

Abstract  Objective   To compare the result of locking intramedullar nail and locking plate in treating II part surgical neck fractures and find out features of each instrument. Method 54 patients with fresh II part surgical neck fracture were collected in our study. 26 of them were treated with Proximal Humeral Nail and enrolled into the group of intramedullar nail. The other patients were treated with locking plate adapted to proximal humerus and enrolled into the group of locking plate. No significant difference could be found with regard to the age, sex ratio and dominate hand involved ratio of two groups. Careful physical examinations were performed during final follow-up. X-ray films and VAS, ASES, Constant, UCLA and SST questionnaire were used to evaluate the patients’ recovery. Result All fractures were united within 8 weeks postoperatively. No infection, avascular necrosis was found during follow-up. The complication rate of group of locking plate is higher than the group of intramedullar nail. No significant difference could be found with regard to the active forward elevation, external rotation besides body , height of internal rotation, Constant and SST scores of each group. The average ASES score and VAS score of locking plate group is significantly better than the intramedullar nail group. Conclusion: Both methods can treat surgical neck fractures well. Locking intramedullar nail cause less trauma to the patient while locking plate has advantages on patients’ final functional recovery.

介绍

肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，据报道约占所有骨折的4－5％。其发生往往与病人随着年龄的增长而逐渐出现的骨质疏松密切相关，这一点可从其在老年人尤其是老年女性中的发病率明显较年轻人群为高中看出1,2。多数的肱骨近端骨折为无移位型的，保守治疗效果较好。但对于那些存在明显移位的骨折来说，保守治疗则难以达到满意的效果，需要手术治疗。由于肱骨近端骨折本身的特点决定了传统内固定物在这一部位的应用效果往往不好,术后失效的风险很高。近年来临床上出现了一些新型的专门用于肱骨近端的内固定材料。其中以锁定型的肱骨近端解剖型钢板以及锁定型的肱骨近端髓内针最为常见。这两种新型的固定材料各具特点，本研究的目的在于通过对同是肱骨近端II部分外科颈骨折的病人分别应用锁定钢板或锁定型髓内针进行固定，随访病人的肩关节功能恢复情况，对比两种内固定物术后的的疗效并总结其各自的优缺点。

材料和方法

一、入选标准和排除标准

从2004年11月至2006年3月期间，本科室共治疗肱骨近端骨折病人236例。本研究的入选标准为：1、诊断为单纯、新鲜肱骨近端II部分外科颈骨折；2、手术方法为切开复位肱骨近端锁定型钢板固定或闭合复位肱骨近端锁定型髓内针固定。排除标准为：1、骨折发生后超过21天后方进行手术治疗的陈旧骨折病例；2、合并同侧肩胛带区其他部位骨折；3、既往该骨折部位有过多次手术史的翻修病例。通过筛选，共70例病例符合上述标准。其中髓内固定31例，钢板固定39例。两组中各有有26例和28例获得随访。因此将这54例作为研究对象，并将其依照不同的手术方法分为二组：锁定髓内针治疗组（髓内针组）和锁定型钢板治疗组（钢板组）。

二、术前评估方法

所有病人术前均采集病史，拍摄在患侧肩胛骨正侧位及肩关节改良腋位片。依据肱骨近端骨折Neer分型法对骨折进行诊断及分型。

三、手术方法

两组病人术中均置于平卧位，在C型臂或G型臂等影像增强装置的辅助下进行骨折的复位及固定。

髓内组病人采用肌间沟麻醉。所选择内固定物为肱骨近端髓内针（Proximal Humeral Nail，PHN，Synthes，USA）。髓内针长150mm，直径7.5mm。切口位于病人肩峰的前外侧，沿局部Langer氏线走行方向，前后向切开。切口一般常约3-4cm。切开后充分游离皮下组织，显露肩峰前角。从肩峰前角沿前、中部三角肌间隙向下劈开三角肌至肩峰前角远端约4cm水平。充分分离肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，显露肱骨头以及其表面覆盖之肩袖组织，向前方触及结节间沟。在结节间沟向后约1.5cm处沿冈上肌腱走行方向切开冈上肌腱，切口长约1cm，由此处插入开髓器。在透视装置的引导下，在肱骨大结节内侧与肱骨头关节面外缘交界部之凹陷处开髓。透视下闭合复位骨折后从开髓处插入PHN髓内针，进入远端髓腔。透视下确认髓内针插入到位后，依靠髓内针持柄上的瞄准器确定近端旋转刃及远端锁钉的位置，打入近端旋转翅及远端锁钉。透视检查骨折复位固定情况，如有可能的话尽量打入近端斜行锁钉以增强固定的可靠性。从髓内针尾端拧入髓内针尾帽，压住旋转翅。冲洗伤口后，留置引流管。以2＃Ethibond线，关闭冈上肌腱上的切口，注意不要将线结留在冈上肌腱上面以防后期出现撞击症状。最后牢固重建三角肌，关闭伤口。

钢板组病人全部采用全身麻醉。所用内固定物为肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP, Synthes，USA）或肱骨近端锁定内固定系统（Proximal Humeral Internal Locking System，Philos, Synthes，USA）。手术采用三角肌胸大肌入路。注意保护三角肌起止点完整。从三角肌胸大肌间隙内的头静脉内侧进入，尽可能保持头静脉完整。切开锁胸筋膜显露骨折端后，以5＃Ethibond线穿过前后部肩袖止点作为牵引线以便于术中控制肱骨头位置。在G型臂监视下复位骨折，恢复正常颈干角，之后以1－2枚2.5mm螺纹针临时固定。钢板需放置于结节间沟外侧，其顶端一般在肱骨大结节尖端下方约5mm处。透视检查骨折复位及钢板放置位置均满意后，内旋肩关节，打入各枚锁定螺钉。透视内外旋位的肩关节正位像及肩关节腋位像以保证螺钉的长度合适。

    两组均记录手术时间，术中出血量以及术后是否需要输血，以评估手术给病人造成的创伤的情况。

四、术后处理

两组病人术后均需以颈腕吊带保护患肢。术后第二天即开始在理疗师指导下进行被动的关节活动练习，6周时复查X线显示有骨痂生长时可去除患肢的吊带保护，进行辅助的关节主动练习。术后3个月时，患肢可基本不受限的完成日常生活动作（图1，2）。