随着显微外科技术的发展，足趾移植再造手指方法的应用越来越广泛，这给许多手指缺损的患者带来福音，使他们重新获得具有一定功能的手指。随着这种手术方法的推广，在不断精益求精的追求中，越来越多的学者注意到，足趾移植再造手指仍然存在诸多问题。其中，再造手指存在末节膨大中节狭细的外观缺陷是主要问题之一。尤其是一些年轻患者，对再造手指的外观提出更高的要求。为此，我们根据足趾移植再造手指的外形特点，设计了一种安全简单的局部转移皮瓣手术，对再造手指外形进行修整，获得良好的效果。北京积水潭医院手外科李玉成
资料与方法
一、一般资料
2006年7月~2007年3月，对应用足趾移植再造手指的9例患者施行指腹修整术，其中男6例，女3例，共再造21指。年龄18~34岁，平均21.8岁。损伤原因：绞肉机伤1例，其他8例为各种机器压砸伤。整形手术与再造手术间隔时间4~10个月，平均6.7个月（见表一）。
表一
序号
性别
年龄
受伤原因
再造手指方法
再造与整形手术间隔（月）
1
男
19
绞肉机伤
右二、三足趾→右中、环指，
左二足趾→右示指
7.5
7
2
女
19
冲压机伤
右二、三足趾→左示、中指，
左二足趾→左环指
8
4
3
男
22
铸塑机伤
左二、三足趾→右示、中指
右二足趾→右环指
6
5.5
4
男
18
压模机伤
左二、三足趾→右示、中指，
右二、三足趾→右环、小指
7.5
7
5
男
20
压砸伤
右二足趾→右中指
7
6
女
23
机器压伤
右二足趾→右示指
4
7
男
34
模板压伤
双侧二足趾→右中、环指
8
8
女
23
模具压伤
右第二、三足趾→右中、环指
10
9
男
18
机器压伤
双侧第二足趾→左中、环指
6
二、手术方法（图一）
1．皮瓣设计：于末节指腹设计舌形皮瓣，蒂部位于远侧指间关节至中节侧方，皮瓣斜向末节指腹对侧远端，宽度8~12mm，长度15~20mm,长宽比例可达1.5:1~2：1。另一切口起于皮瓣近缘的近1/3，于中节掌侧斜行向近侧指横纹对侧（图一a）。
2．皮瓣分离：切口深及屈肌腱鞘浅层，注意皮瓣连同筋膜组织一同掀起。皮瓣分离过程中注意保护双侧指神经血管束，避免损伤。共形成两个皮瓣，一个为位于末节指腹的舌形皮瓣，一个为中节掌侧的三角形皮瓣(图一b)。
3．皮瓣转移：将末节的舌形皮瓣转向再造指中节，使中节变粗，将中节的三角形皮瓣推向远端，关闭皮瓣转移后创面（图一c）。
三、术后随访
术后早期观察皮瓣的血循环、感染等情况。最后随访时进行手指外观改善情况的评价。采用的指标包括再造手指中、末节周径比例和指腹长度比例；手术前后再造手指的关节活动度和移动两点辨别觉；主观满意度评价。
结 果
对所有患者进行6~12个月随访（平均9.3个月）。
1.皮瓣成活及并发症 本组皮瓣全部成活，颜色正常，没有动静脉循环受影响现象，切口愈合良好， 12~15天拆线。
2.术后再造手指外观明显改善。末节指腹膨大消失，中节增粗，中、末节指腹更加均匀。手术前后末节与中节长度比由2:1变为接近1：1。术前末节周径和宽度明显大于中节，术后中末节相近。皮瓣转移后所形成的切口瘢痕，位置类似于远近侧指横纹。术后早期，由于皮瓣转移对皮肤产生牵拉，指腹皮肤有轻度扭曲现象，随着时间的延长和再造手指的使用，1~2个月后扭曲感逐渐减弱、消失。
3.再造手指功能变化：手术前后移动两点辨别觉没有明显变化，约4~6mm。切口瘢痕斜形，与皮纹方向接近，对手指关节活动没有影响，手术前后手指活动度没有明显差异。
4.主观满意度 患者对手术前后再造手指外观改善情况善满意的有11指，感觉一般的有3指。患者总体主观满意度良好。
典型病例
患者男性，19岁，绞肉机致右手中环小指毁损伤，急诊行清创手术，最大程度保留手指长度，缺损平面在近节近1/3（图二）。伤后5天行右足二、三趾移植再造右中、环指，伤后20天行左足第二趾移植再造右示指。再造手指全部成活，但再造指存在明显外观缺陷（图三）。再造手术后7个月，行手指指腹修整术和中环指分指植皮术（图四a-c）。术后再造手指外观明显改善（图五）。
讨 论
杨东岳等首创的游离足趾(第2趾)移植再造拇(手)指术,被认为是目前最为理想的一种拇(手)指再造方法[1,2]。随着显微外科技术的发展,第二足趾游离移植再造手指已经成为手外科的一种常规手术。手指再造给许多手指缺损的患者带来了更多的手部功能，使他们在生活和工作中重树信心。然而，美中不足的是再造手指的外形仍不尽如人意。由于第二足趾末节趾腹膨大,中节细小,与手指外观存在明显差异，从而使外形问题成为困扰手术开展的重要因素之一。
通过测量30例正常人手指和足趾的外观数据，比较足趾与手指的外观解剖差异（表二）。可见足趾与手指的外观有明显差别。手指呈锥形，远节、中节、近节的宽度和周径依次增加；足趾呈杵状，远端粗大，近、中节变细。以指（趾）间横纹为标记，手指末节与中节长度比接近1：1，而足趾末节与中节长度比大于2：1。手指各节指腹皮下脂肪分布均匀；足趾末节皮下脂肪饱满，丰富，中节皮下组织量少，皮肤薄，使足趾的驼背畸形更加明显。
表二 手指与二足趾的外观解剖差异
手指
二足趾
形 态
锥状：由远及近，逐渐增粗。
杵状：远端粗大。近中节变细。
皮下脂肪
各节指腹皮下脂肪分布均匀。
末节皮下脂肪饱满，丰富，中节皮下组织量少，皮肤薄，活动度好。
指 甲
大
小
长 度
末节中节长度比近1：1
末节中节长度比大于2：1
宽 度
指别差异，各节差异不大，总体由远及近逐渐增加，相差1~3mm
指别差异，各节差异稍大，末节大于中节，相差2~4mm
周 径
指别差异，各节差异不大，总体由远及近逐渐增加，相差3~8mm
指别差异，各节差异稍大，末节大于中节，相差3~6mm
手指和足趾的外观差异，是产生再造手指外观缺陷的重要原因。再造手指修整的主要目的是使其外观更匀称，比例更合理，改善驼背畸形。针对再造手指外形的缺陷，许多学者作了积极和有意义的探索，提出了不同的解决方案。康庆林等提出，在供趾末节趾腹的两侧前缘处梭形切除部分皮肤及皮下复合组织块，缝合后的趾腹由杵状变为锥体形[3]。这种方法主要解决末节的粗大，中节仍存在狭窄。王增涛等将 指腓侧皮瓣嵌入第二足趾中节狭窄部,消除再造指颈部狭窄畸形[4]。这种方法使移植足趾中节增粗，能使再造拇指的外观改善，但对于多手指再造难以有效解决。滕国栋等设计带筋膜蒂的趾腹侧方皮瓣嵌入第二趾狭窄部的方法，同时消除趾腹膨大和颈部狭窄畸形[5]。这种方法从设计上能很好解决末节粗大，近节狭细的矛盾。但是，手术操作比较复杂，为保证皮瓣血供，蒂部筋膜要带足够的血管数量，对指动脉的损伤有时难以避免，并且存在指神经损伤的可能。
本文介绍的方法具有以下优点：1.方法简单，手术设计施行方便，利于推广应用。2. 同时满足末节和中节修整的目的。3.局部转移皮瓣，不需要重要血管为蒂，方法安全，对手指正常功能没有影响。4.皮瓣修整后形成的末节和中节指腹皮肤质地良好，皮下组织均匀。皮瓣转移后皮肤缝合处形成凹陷近似远近侧指横纹，比例接近1：1，不影响手指的屈伸活动。5.当采用第二、三足趾联合移植再造两个手指时，指腹修整手术可与分指植皮手术同时进行，实践证明是安全可行的。6.整形手术前后，再造手指感觉血供没有影响。
手术时机：本组病例在再造术后4~10个月施行指腹修整术。综合考虑再造术后的血供重建、骨愈合、手指功能锻炼、感觉运动的恢复、瘢痕组织的软化、分指手术的安全性等因素，我们认为4~6月后手术为宜。对于是否在再造手术同时进行指腹的修整，我们认为，虽然理论上可能是安全的，但是一期在远端手指的过度分离和处理可能增加再造手指坏死和功能障碍的风险，因此我们未作尝试。
临床实践证明，这种局部转移皮瓣的指腹修整手术方法简便，安全性好，对手指功能没有任何影响，适合推广应用。但是，要强调指出任何整形处理，也无法使再造手指达到与正常手指的外形完全一致，再造手指的功能仍然是第一位的。
参考文献
1.顾玉东.足趾移植的回顾与展望.中华显微外科杂志,2000,23:10-11.
2.潘达德,杨志贤,汤海萍,等.足趾组织移植拇手指再造105例126指功能随访观察.中华骨科杂志,1998,18:108-112.
3.康庆林，张春才，许硕贵.足趾移植再造部分手指若干技术问题探讨. 中国矫形外科杂志，2003，11：18-20.
4．王增涛,蔡锦方,曹学成,等. 趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指法.中华手外科杂志，2002，18：20-22
5．滕国栋，袁光海，程国良.第二足趾移植再造手指的一种修整方法—趾移植手指再造术后趾腹皮瓣局部转移的整形.中华显微外科杂志，2005，28：362.