腕舟骨骨折关节镜检查结果及其意义
熊 革* 中村蓼吾#北京积水潭医院手外科熊革
* 北京积水潭医院手外科， # 日本名古屋大学病院手外科
摘要：目的 用腕关节镜研究腕舟骨骨折后腕关节的反应、合并软组织、软骨损伤与腕骨排列异常。方法 分析了58例次腕舟骨骨折患者的关节镜检查结果，镜检中重点观察了滑膜、关节软骨、掌侧韧带、骨间韧带、TFC和骨折线等内容。结果 舟骨骨折后滑膜增生始于伤后2周，并经历了波浪式的消涨过程，其增生与否与骨折移位无相关性（p>0.05），关节软骨的破坏最早在伤后5周即有表现，且有较大比例的患者合并韧带和TFC损伤。结论 腕关节镜检查能更清楚地观察腕关节病变，并为完善诊断和制定治疗计划提供有力的依据。
关键词：腕舟骨，骨折，腕关节镜
腕舟骨骨折是手外科较为常见的一种疾病，在临床工作中，对其损伤机理、临床分类和各类骨折及不愈合的治疗方法的研究较多[1,2]，但有关此类骨折对腕关节滑膜及其邻近骨与关节的近期和远期影响，以及骨折时合并的其他腕关节韧带和软组织损伤的研究在国内却少有报道。
随着腕关节镜在临床中的广泛应用，使得临床医生能在保持腕关节解剖结构基本完整的情况下，较全面地对腕关节有一个直观的认识，也使得上述研究成为可能[3,4]。本研究选取了日本名古屋大学医院手外科有完整记录的58份腕舟骨骨折术前关节镜检查的结果，对其进行了归纳与总结，试图从一个侧面描述腕关节对于舟骨骨折及其不愈合的反应和临床意义，以便能更全面地认识此病，并在一定程度上为治疗方案的制定提供依据。
材 料 与 方 法
1. 一般资料：本研究选取了1995年至2001年8月在名古屋大学医院手外科进行手术治疗的腕舟骨骨折病例54份，这些患者在术前（有4例为二次手术）共进行了58次腕关节镜检查，并均有完整的病史和检查记录。54例患者中53例为男性，仅有1位女性，年龄在12 ~ 64岁之间（28.3±12.2岁），患腕26例为左侧，28例为右侧。
2. 致伤原因：运动创伤19例（其中滑雪10例，足球7例，棒球和橄榄球各1例），摔倒致伤13例，高处坠落伤6例，交通事故伤6例，其他外伤10例（其中机械压伤3例，打斗伤2例，另5例患者对外伤情况回忆不清）。
3. 术前诊断：术前依据病史、理学检查和影像学资料诊断为舟骨骨折32例，舟骨骨折延迟愈合或不愈合22例。
4. 从受伤到腕关节镜检查的时间：最短的为4天，最长的为15年。其中1周以内的2例，1 ~ 2周的5例，2 ~ 4周的5例，1 ~ 4个月的21例，4 ~ 12个月的9例，1年以上的16例。有4例为第2次手术前的检查。
5. 腕关节镜检查方法：在臂丛麻醉下，常规不上止血带（仅在术中发现出血较多而影响观察视野时上止血带），关节镜采用美国Stryker公司的组件，口径2.3mm，观察镜头倾角30°，常规穿刺、观测点选定为3-4和RMC，当穿刺困难时，改用4-5和UMC点观察，当怀疑尺桡关节病变时，选用DRUJ点，以6U点置引流管。
6. 腕关节镜检查内容：检查的主要内容包括滑膜、关节软骨、掌侧韧带、骨间韧带、TFC、
骨折线和其他等7个方面。
结 果
由于舟骨骨折后腕关节镜检查的结果与损伤时间关系较为密切，所以，以下观察结果依据不同组织和不同时间来描述。
1. 滑膜改变：损伤1周以内的2例患者均未观察到明显的滑膜异常改变；1 ~ 2周的5例患者中2例未见滑膜改变，2例轻度滑膜增生，1例见桡腕关节背侧较多滑膜增生；2 ~ 4周的患者均见滑膜增生，5例中4例存在桡侧增生，2例伴尺侧增生，1例出现轻度的腕中关节滑膜增生；1 ~ 4月的21例患者中6例未见滑膜明显病变（平均病程2.7月），其余的15例患者均存在桡腕关节滑膜增生，6例伴尺侧增生（3例见TFC损伤），4例伴腕中关节滑膜增生；4 ~ 12月的9例患者均见滑膜增生，其中2例严重到镜视困难，滑膜增生的部位除了桡腕关节，更多的集中于腕中关节（5例）和舟-大、小多角骨关节（STT）（3例）；1年以上的患者均有不同程度的滑膜增生，且分布的范围更广，包括桡骨茎突、桡舟、桡月、舟月头、STT、月三角和尺腕关节等，有4例患者滑膜增生较轻，但腕关节内可见白色纤维组织增生。
2. 关节软骨改变：病程在1月以内的患者除了观察到舟骨骨折部软骨断裂或欠损外，未见其他关节软骨破坏；1 ~ 4月的患者中有6例观察到不同部位的关节软骨纤维化（最早1例为骨折后5周），其部位包括桡骨关节面的舟骨窝和尺骨窝（4例）、桡骨茎突（1例）、月骨和头状骨近侧关节面（各1例）；4 ~12月的患者中除了4例出现桡骨茎突和桡骨远端关节面纤维化以外，另有两例病人分别出现STT松质骨外露和桡骨茎突软骨破坏；1年以上的病例中有11例出现关节软骨纤维化或破坏，其中累及到头状骨的有4例，最严重的一例舟骨、月骨及其对应的桡骨关节面软骨完全破坏（病程为33个月）。
3. 掌侧韧带损伤：在54例患者中合并掌侧韧带损伤的共有9例，主要受累韧带包括桡舟头和桡舟月韧带。损伤表现在2周以内可直接看见韧带断裂（4例），有的伴局部出血（1例）；2周以上者则表现为韧带纤维化、充血和局部滑膜增生、覆盖。
4. 骨间韧带损伤：在本组病人中合并骨间韧带损伤的病例共计18例，其中以舟月韧带损伤最为常见（12例），其次为月三角韧带（6例）。其表现从韧带充血、松弛、膨隆，到局部纤维化和滑膜增生，以及韧带部分或全部撕裂。在观察的同时，从4-5点插入钝性探头检查骨间活动范围，发现有5例活动范围明显增大。
5. TFC损伤：共有12例患者合并TFC损伤，除可见中部或桡骨附着部撕裂外，部分可见局部滑膜增生和纤维化。
6. 骨折线：58例次的镜检中有46例次可见骨折线，所有阳性病例均可在腕中关节（RMC点）看到骨折线，而仅有13例可在桡腕关节（3-4点）看到骨折线，且在这13例中有10例从RMC观察可见明显的断端分离和错位，有2例断端分离的程度足以令观察镜探入。另外一个偶然的发现是在1例二次舟骨骨折患者的观察中，居然看到了2条骨折线，1条是前次骨折的已经愈合的骨折线，另1条是此次新鲜的骨折线（2次骨折间隔2年）。
7. 其他发现：在关节镜检查过程中，发现2例因明显的近排腕骨背伸不稳定（dorsal intercalated segment instability, DISI）畸形而导致的腕骨排列方向出现异常；1例患者的腕关节内可见结晶状关节游离体（病程15年）；1例术后患者在舟骨的近侧关节面可见原植骨部位出现骨赘，与其对应的桡骨关节面存在软骨破坏。
8. 滑膜增生与骨折移位的关系：依据以上检查结果，按滑膜增生与否和是否存在明显的骨折移位分组，并采用χ2检验，χ2值为0.64（p>0.05），提示两者无相关性。
讨 论
从此组关节镜检查的结果我们可以看出腕关节滑膜组织的增生随疾病的发展经历了一个波浪式的消涨过程，早期（损伤后1 ~ 2周以内）滑膜组织没有或轻度增生；2周以后，滑膜病变的严重程度逐渐增加，其累及范围也慢慢广泛（病变部位的发生顺序大体上是从桡腕关节、桡骨茎突开始，向尺腕关节发展，后期波及STT和舟月头关节）；至病程达1年以后，部分患者的滑膜病变减轻，有些为纤维瘢痕组织所取代；随着时间的延长，由于舟骨骨折不愈合和DISI的存在（在骨折后4个月内即可见桡骨关节面的月骨窝出现纤维化也提示DISI的存在及其破坏），晚期出现“继发于舟骨不愈合的腕骨塌陷”（scaphoid non-union advanced collapse, SNAC），滑膜反应再次加重。由此可见，骨折的早期，由于较少滑膜组织的产生与嵌插，为近年来开展的早期闭合复位，经皮Herbert钉内固定取得较好疗效[5]提供了理论依据。而晚期SNAC的出现更提示舟骨骨折不仅应尽早解剖复位，而且需在治疗舟骨骨折的同时矫正DISI畸形[6-8]。否则，对晚期的SNAC患者就只能采取局部腕骨间融合、腕骨摘除或全腕关节融合等对腕关节活动度影响较大的手术方式了[9]。
另外，本组病例中观察到的一例患者桡骨远端关节软骨在伤后5周即出现明显纤维化，这也提示我们一旦确认舟骨骨折保守治疗后愈合不良应尽早手术，以防止出现严重的关节软骨破坏。
在既往的舟骨骨折治疗中，我们往往忽视了其并发的韧带和其他软组织损伤的治疗，从本组检查我们发现合并掌侧韧带、骨间韧带和TFC损伤的病例累计达到39例次，如这些损伤未能得到及时的治疗，常会在舟骨骨折治愈后仍导致腕关节功能障碍，从而影响整体的治疗效果。
由于舟骨骨折后，其远端有掌屈，近端有随月骨而背伸（如果舟月韧带未损伤）的趋势，故会造成骨折线于掌桡侧压缩、尺背侧分离的情况[6]，所以，在用关节镜观察时，由腕中关节较容易看到骨折线。而对骨折移位的程度和骨折部是否存在台阶现象的观察，关节镜比其他任何检查都更直观更清楚。
从本组病人中的几个个案还能给我们一点有益的提示，其中一例2次同一舟骨骨折的患者，其间间隔2年，而2次的骨折线均不相同，这当然与2次的损伤机理不同有一定关系，但至少也说明部分舟骨骨折经过2年的愈合过程，其自身强度已足够耐受暴力冲击和重体力劳动。另一个病例中患者15年前曾因患腕受伤行石膏固定4周，此后15年未述不适，且从事铸造工作，此次检查前2月开始感工作时患腕疼痛，关节镜除见到明显的舟骨骨折假关节外，还发现桡骨的舟骨窝软骨破损和腕关节内结晶状游离体，这一病例提示确有舟骨骨折不愈合而不出现临床症状的病例存在，而此次出现的腕关节疼痛很可能并非舟骨骨折本身所致，而是SNAC的表现，关节内的游离体可能为磨损、破碎之关节软骨。第3个个案是一例术后患者，因术后关节疼痛和活动受限于术后半年再行关节镜检查，见舟骨骨折植骨区出现骨嵴，其对应的桡骨关节面磨损，这一方面提示所植的髂骨能够很好愈合，另一方面也提示我们今后在植骨过程中注意保持舟骨各关节面的完整和平滑。当然，由于以上3例个案情况可能存在偶然性，所以尚需今后更多的类似病例加以验证。
通过对本组病例检查结果的分析，不难看出腕关节镜检查能够使我们更清楚地了解腕关节病变，并为我们完善诊断和制定治疗计划提供有力的依据。
参 考 文 献
1. Shah J, Jones WA. Factors affecting the outcome in 50 cases of scaphoid nonunion treated with Herbert screw fixation. J Hand Surg [Br], 1998; 23(5):680-5.
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8. Kato S, Minami M and Nishio Y. Scaphoid fracture and carpal instability. Joint Surgery (Japanese), 2000; 19(1): 54-59.
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