《中国医学家》 2011年第7期北京积水潭医院矫形骨科李为

【前言】

    2000年1月13日，世界卫生组织（WHO）在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中就包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。

时光飞逝，已经过去了11个年头，中国已逐步跨入了老龄化社会，OA对人体健康的影响程度以及所造成的医疗费用正在以惊人的速度逐年增长。有资料显示，60岁以上的人口中50%的人群在X线片上有OA的表现，其中35%～50%有临床症状，在75岁以上的人群中80%以上有OA的症状，这是一个非常可怕的比例。现在，OA已经成为仅次于心脏病使患者丧失工作能力的第二位主要疾病，给家庭和社会带来沉重的经济负担，从而引起国内外专业人士的广泛关注。

    目前，骨关节炎诊治指南（2007年版）中关于OA的定义如下：OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。以中老年患者多见，女性多于男性。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节，与遗传和体质因素有一定的关系。

【专家介绍】

李为：1985年毕业于西安医科大学医学系，其后一直在北京大学第四临床医院、北京积水潭医院工作。现任北京大学附属积水潭医院矫形骨科主任医师、北京大学教授、新加坡中央医院骨科顾问医师、国际外固定与骨重建联盟中国组委员(CSICEF＆BR)﹑亚洲创伤骨科学会委员(AADO)、中华骨科学会足踝外科学组委员、中国肢体残疾康复专业委员会委员、中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员,中华外科杂志审稿专家、中国矫形外科杂志编委、中华医学全科杂志编委、武警医学编委、。1996年和2000年先后两次在新加坡国立大学中央医院骨科研修学习。多次参加在美国、法国、英国、意大利、加拿大、日本、新加坡、韩国、香港和台湾举办的骨科学术会议，并作大会发言。 　　

    主要从事各种关节疾病和关节外科的手术治疗，如关节镜，关节截骨及人工全髋和全膝关节置换等手术，复杂的翻修手术，在国内较早地开展了高屈曲度全膝关节置换术、人工跖趾关节置换和全踝关节置换手术，使患者手术后的膝关节活动度较普通人工关节术后的活动度明显提高，可以满足人们日常生活中的蹲和跪，这是普通人工膝关节手术所不能达到的。

记者：李为主任，你好！很高兴有机会能够与您共同探讨有关OA的话题。据骨关节炎诊治指南（2007年版）上对于OA的定义可以看出，这是一种常见的多发于中老年人的骨科疾病，并且与遗传和体制有关，也就是说这种疾病可以遗传，是这样吗？

李为：就目前的研究结果显示，OA是一种多基因的疾病，它是多生物因素与机械性损伤因素相互作用引起生物力学紊乱而发生在关节部位的退行性病理改变。并不一定限于中老年人，也好发于负重大、活动多的人群，如运动员和重体力劳动者。有关于它是否具有遗传性，有一个很好的例子可以说明，在2010年曹光磊等人所发表的‘家族性髋关节OA的病例报道’中曾提到，一家中兄弟姐妹6人，四女两男，兄弟二人无髋关节病变表现，四姐妹中均有不同程度双髋关节疾患，且其中两姐妹先后行髋关节置换术，其父亲也患有双侧髋关节疾患，，因此OA伴有复杂的病因是多种不同因素相互作用而导致关节软骨破坏，是否与多基因变异有关，对于OA的诊断需根据病史、疾病的常见症状、体检及X线片来确诊，这样也符合1995年美国风湿协会OA的诊断标准，以便早诊断、早预防、早治疗。

记者：在记者所查阅的资料中，几乎无一例外的都显示OA的患病率女性高于男性，能否请你给我们介绍一下造成这一现象的原因是什么？

李为：据去年南方医科大学第三附属医院苏阳等人发表的一篇名为‘广州地区中老年人症状性膝关节骨关节炎流行病学的调查研究’显示，在纳入调查的1339名调查对象中，膝关节OA总患病率为15.0%，其中男性9.1%，女性20.5%，女性患病率显著高于男性。随后，该研究通过分析女性月经史、身体锻炼方式（慢走、慢跑及游泳）及工作情况（矿工、锻造工、四季、编织工、务农及文职类工作）后发现，月经及慢跑时膝关节OA的危险因素，文职类工作则为保护性因素。特别是中老年女性OA患病率较高的一个原因，可能与女性绝经后激素水平有关，绝经后雌激素水平明显低于正常，提示雌激素在OA发病中起的重要作用。有文献显示，绝经后女性经雌激素治疗的人群较未经治疗的人群，其OA患病率要低，同时体外实验及动物实验也显示，低剂量的雌激素对OA有一定的保护作用。

记者：根据07年骨关节炎诊治指南上的记录，OA的致残率甚至可达到53%，这是一个非常可怕的比例，如何能避免这种最坏的结果呢？是否尽早手术就是最好的选择？

李为：如何能避免最坏的结果，还要从OA 的分类说起。OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。根据不同的分类和患者群体、病情的不同，基本可分为非药物治疗、药物治疗和外科治疗三大类，前面两种在指南上已经有详尽的说明，在这里我就不赘诉了。在这里我主要介绍一下第三种外科治疗。

     我在北京大学附属积水潭医院矫形骨科工作多年，接触了成千上万的患者，在他们身上，我发现了一个共同的特点，那就是小病拖大病。因为很多时候OA初期阶段是没有明显症状的，可能只是伴随着间歇性的关节疼痛及压痛或者关节僵硬、关节无力、活动障碍等现象，很多人抱着侥幸心理，认为既然没有影响到日常生活，就算不上大病。但是随着病情发展严重后果而导致关节功能丧失的时候，就很可能致残。对此，我们一直的主张都是早诊断、早预防、早治疗。对于无手术指征的患者进行物理性治疗或药物性治疗，经保守治疗无效时，有手术适应证的可选择手术治疗。

记者：据了解，有关OA 的手术治疗最早是在欧美开展的，距今已经有四十多年的历史，是一种相对比较成熟的治疗方法，目前国内的技术与之相比如何？

李为：国内的医疗水平在很多领域都可与世界先进水平比肩，只是还不够普及。就拿我们今天所谈的OA来讲，我国的人口基数大，患病人群多而广，以北京大学附属积水潭医院为例，每年的关节置换手术量将近2000多台，这是一个很了不得的数字。我在应邀出席美国的学术巡讲的时候，曾将在国内经常会遇到的一个重度中老年OA患者的病例与欧美同行交流，结果他们惊讶的表示，像这种严重畸形的重度骨关节炎患者他们已经很少会遇到。因为国外的医疗条件较好，人们具有普遍的体检和保健意识，有病会很及时的进行治疗，很少会像国内的患者这样放任病情的发展。所谓实践出真知，在我们这行，特别明显。医生所能接触的患者种类多、所要考虑的问题也包含了方方面面，技术在不断的锤炼中当然会不断的进步。从这点上，可以说明我们的治疗手段和手术技术是毫不逊色于国外同行的。

记者：据记者了解，关节置换手术是治疗OA行之有效的方法之一，您多年来一直致力于这方面的研究，能否请您和大家分享一下你的看法。

李为：人工关节置换手术是指用人工制造的关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法，最常用于髋关节及膝关节。其主要的适应症有骨坏死、粉碎性骨折脱位不能复位者、疼痛及活动障碍的骨关节病、僵直或活动困难的类风湿性关节炎，强直性脊柱炎以及骨肿瘤等，是一种技术成熟的治疗方法。但是该方法对于人工关节的要求比较高，一般制作人工关节的材料要求强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好、无毒性，常用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶等。而且设计上要求仿生体形状并合乎生物力学，现已可用于全身各关节，包括髋关节、膝关节、踝关节，跖趾关节，肱骨头、肘关节、椎体、骨盆、舟骨、月骨及桡骨远端等。常用的髋关节假体和膝关节假体又分为骨水泥固定和生物固定两种。

      但是目前国内关于关节置换所需器械方面的研究还比较少，投入远远不够，研究机制也很不成熟。因此国外的生产厂家在这方面拥有绝对的优势和品牌保证，国内只有极少的厂家可以进行类似器械的生产，但是很多是依葫芦画瓢，耐磨性和精准度都有所偏差，很难达到前面我所列举的那些要求，这不得不说是一种遗憾。但是好在现在这种进口器械的价格在2～3万左右，加上手术及住院费用，也不过5～6万，大部分的患者还可以承担。如果有医保的话，还可以进一步降低患者的负担。

记者：除此之外，有关OA的遗传基因及基因治疗方面的研究也已展开，能否请您谈谈这方面的看法。

李为： OA有着复杂的发病机制，多种环境和遗传因素作用下导致了疾病的发生和发展。发病机制目前还不清楚，不过相关的研究已经展开。众所周知，早在60年前，学者们就已经证明遗传因素在家族性OA中的作用。当时发现，如果一个女性其姐妹掌间关节和指间关节患有Heberden结节（OA结节），其患OA的机率是普通人群的3倍。迄今，已有多个研究证据表明遗传异常能够导致OA早发。但是研究OA遗传基因仍是比较困难的，好在已经有研究结果显示，OA易感性编码基因的鉴别将推进对于OA病因的了解是毫无疑问的，也能提供新的治疗干预靶点且将能协助对个体的预测和直接手术或药物治疗。

     据去年广州中山大学附属第一医院张志奇等人发表的‘骨关节炎的遗传基因及基因治疗’指出，OA基因的治疗原则四控制一些基因的表达，包括控制参与软骨降解的因子合成（抗分解代谢）或提高软骨修复基因（合成代谢）的表达。而目前已知的OA基因治疗方案一般包括三个方面：OA候选基因、传递治疗性核算至合适细胞的OA载体、OA基因传递候选细胞。但是目前这方面的研究还不成熟，还不能够向公众推广。

【编后】

       与李为教授的对话是令人愉悦的，他能够以简单易懂的语言为记者解析艰涩的医学专用词语，说到兴奋处，还会以患者的X线片为记者解惑。看得出，他常常为患者这么做，才能如此的驾轻就熟。积水潭医院作为国内知名的骨科医院，每天慕名前来的患者不计其数，李为教授被医院聘为骨科知名专家后,能够汇集到他这里的患者，很多可以用‘疑难杂症’来形容，严重的骨科疾病使得这些患者深受身心的双重折磨，而关节外科的手术治疗-人工关节置换术，只是一个小小的手术，就可以给患者带来截然不同的人生，这样的结果一直是他所追求的。