真性红细胞增多症的诊断与治疗
第四军医大学西京医院 孙秉中
【摘要】真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)，是一种获得性克隆性造血干细胞疾病，其特点为红细胞数量和全血容量绝对增多，血液粘稠度增高，常伴白细胞和血小板增多。临床表现有皮肤粘膜红紫、脾大、高血压，易并发血栓、栓塞及出血，起病隐袭，病程进展缓慢，终末期常因骨髓纤维化、全身衰竭或转化为急性白血病等原因死亡。多年来，PV的确切发病机制尚不十分明了，诊断和治疗也缺乏特异性指标和安全可靠的措施。2005年发现PV等BCR／ABL阴性的骨髓增殖性疾病（MPD）患者中存在特定的JAK2基因突变，其中JAK2-V617F及其与JAK2-相关的基因突变几乎见于所有的PV患者，已被认为是PV特异性的基因标志，成为PV诊断的一种敏感指标。JAK2基因突变的发现，可以从分子发病机制对PV的本质进行更加深入的了解和认识，不仅使PV的诊断发生了重要性的进展，而且预计会像CML发现BCR/ABL融合基因一样，使PV的治疗水平和预后得到提高和改善。本文就PV的诊断与治疗进行了评价及比较。西京医院血液内科孙秉中
真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)，简称“真红”，是一种获得性克隆性造血干细胞疾病，其特点为红细胞数量和全血容量绝对增多，血液粘稠度增高，常伴白细胞和血小板增多。临床表现有皮肤粘膜红紫、脾大、高血压，易并发血栓、栓塞及出血，发病多见于50~60岁之间的中老年人，起病隐袭，病程进展缓慢，终末期常因骨髓纤维化、全身衰竭或转化为急性白血病等原因死亡。
PV属于骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disease，MPD)。经典的MPD包括慢性髓性白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)及原发性骨髓纤维化(PMF)。2001年WHO分类将慢性中性粒细胞白血病(CNL)、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸细胞综合征(CEL /HES)以及不能分类的骨髓增殖性疾病（MPD-U）统归为MPD。在四种经典的MPD中，除CML外，其余几种则被称为Ph染色体或BCR—ABL融合基因阴性的MPD。2005年，国际上几个不同研究组几乎同时报道了在许多BCR／ABL阴性的MPD患者中存在特定的JAK2V617F 点突变 [1-4]。 JAK2V617F点突变在PV中的发生率为65％～97％，ET为23％～57％，PMF为35％～50％，随后在其它髓系肿瘤中也发现有这种突变,但发生率很低[1-5]。另外，还发现了另一种与MPD相关的JAK2突变,即外显子12的突变，这种突变主要见于JAK2V617F阴性的PV者中[6,7]。
JAK2（Janus激酶2）是JAK 家族4个成员(TYK2、JAK1、JAK2、JAK3)中的一员，为非受体型酪氨酸激酶(PTK)，位于9号染色体短臂(9p24)，在造血调节中起着重要的作用[6]。JAK2 基因点突变发生于JA K2 基因第1 849 位的第14号外显子，即JAK2 基因编码序列第617密码子的碱基发生G—T颠换，使原来的鸟嘌呤G被胸腺嘧啶T 所取代，导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸。JAK2V617F 是发生在造血干／祖细胞水平的体细胞功能获得性突变，发生JAK2V617F 突变时，即使在无EPO 存在的条件下，也可引起JAK2 激酶及下游信号转导通路的持续活化和增强，导致细胞恶性增殖和凋亡抑制，最终引起PV的发生[1~4,8,9] 。此外，JA K2V617F突变，还可诱发血小板生成素受体( TPOR)、粒细胞集落刺激因子受体( G-CSFR) 等活化及信号传导异常，造成巨核细胞系及粒系祖细胞异常增殖，ET及PMF的发病也可能与此有关。这一发现揭示了JAK2 基因突变在Ph阴性MPD的发病中起重要作用，开创了Ph阴性MPD的基础与临床研究的新篇章。
多年来，PV的确切发病机制尚不十分明了，诊断也缺乏特异性和敏感性强的指标，治疗则以静脉放血和放化疗为主。JAK2V617F 突变的发现人们从分子发病机制对PV的本质有了更深入的了解和认识，不仅使PV的诊断发生了重要性的进展，而且预计会像CML发现BCR/ABL融合基因一样，使PV的治疗水平和预后得到提高和改善。2008年WHO新修订的慢性髓细胞系肿瘤分类中已将MPD 更名为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm, MPN)，意在强调这组疾病的肿瘤性质[10]。
一、真性红细胞增多症的诊断
1、临床表现
（1）症状 PV与其他几种骨髓增殖性肿瘤一样，起病隐袭，疾病早期多无症状，常在健康体检或其他疾病就诊时，发现血象异常或脾脏肿大而进一步得到确诊。早期有头痛、头昏、疲乏、多汗、肢体麻木等因红细胞数量增加、血流缓慢淤滞和组织缺氧引起的症状。栓塞和血栓形成可发生在脑动脉和冠状动脉，引起偏瘫和心肌梗死等严重后果。深静脉血栓主要发生在肺部，但肠系膜、肝、脾和门静脉也可发生，并引起相应器官的症状。出血表现为鼻衄、齿龈出血和皮肤粘膜瘀点、瘀斑等。因高代谢和组胺增高，易发生高尿酸血症、痛风及皮肤瘙痒。
（2）体征 典型的体征是多血引起的面部、口唇、眼结膜、口腔粘膜及手足末端充血，呈暗红紫色。约3/4以上的患者脾脏肿大，巨大脾脏可达盆腔；1/3肝肿大，肝脾肿大随疾病进展而加剧，部分患者伴有血压升高。
（3）实验室检查 ①血红蛋白≥ 180 g／L(男)，或≥170 g／L(女)；红细胞计数≥ 6.5×1012／L(男)，或≥ 6.0×10 12／L(女)。红细胞比容（HCT），男性≥0.55 ，女性≥0.50。白细胞计数轻度升高，半数患者血小板计数增多，部分患者三系血细胞均增高。②骨髓增生活跃或明显活跃，粒、红、巨核细胞呈全髓性增生，尤以红系细胞增生显著。巨核细胞增多，形态增大。合并发骨髓纤维化时网状纤维增加，约10%~20%的患者诊断时即有一定程度的纤维组织增生。③红细胞容量（RCMP）绝对值增高，为最可靠的实验室诊断依据。男性超过36ml/kg，女性超过32ml/kg为增高。目前国内尚不能普遍开展RCMP测定，但应强调RCMP测定的重要性，有条件者均应做此检查，以减少误诊。④染色体异常的发生率约30%~40%，最常见的异常核型有9号染色体短臂杂合性缺失(9pLOH)、20号染色体长臂缺失del(20q)，以及8号染色体三体（+8）和9号三体（+9）等[11]。几乎所有的PV均具有JAK2V617F突变或与JAK2基因相关的其他类型的突变，JAK2基因突变已被公认是PV诊断的一个重要指标。⑤血清促红细胞生成素（EPO）水平低于正常；体外骨髓培养不依赖EPO有内源性红系集落( endogenous erythroidcolonies, EEC)形成，均明显异于继发性红细胞增多症，而具一定诊断意义。⑥其他：动脉血氧饱和度（SaO2）正常。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分增高。
2、诊断标准
PV的诊断一直沿用PVSG(国际真性红细胞增多症研究小组)提出的诊断标准。近年来随着PV发病机制研究取得的进展，包括细胞克隆性遗传学标志（9p杂合性缺失）、内源性红细胞集落形成、血清EPO水平下降及JAK2基因突变，这些研究都为PV的诊断提供了一些有效的生物学手段，大大提高了PV诊断的准确性和可靠性。
研究表明JAK2基因突变在PV患者中是普遍存在的，JAK2V617 F突变阴性的 PV患者，往往都存在与JA K2 基因相关的其它类型的突变，特别是JAK2 外显子12突变。还有研究发现具有JAK2外显子12突变者的血红蛋白水平显著高于JAK2V617F点突变者，而年龄、白细胞和血小板计数却较JAK2V617F点突变组者低[6,7]。所以JAK2基因突变已成为PV诊断的一个敏感而重要的指标之一[12-15]。2008年WHO推荐的关于PV的诊断标准如下（表 1）：
表 1 真性红细胞增多症的诊断标准
主要标准：
（1）HGB≥ 185 g／L(男)，或≥165 g／L(女)，或有其它红细胞容积增多的证据。
（2）有JAK2V617F或其他类型JAK2基因突变。
次要标准：
（1）骨髓活检显示红系、粒系、巨核系全髓系显著增生。
（2）血清促红细胞生成素水平低于正常。
（3）体外骨髓培养有内源性红系集落形成。
诊断要求：
2项主要标准+ 1项次要标准，或第1项主要标准+ 2项次要标准
基因检测在疾病的诊断中显示出愈来愈重要的价值，就像BCR/ABL融合基因是CML高度特异的诊断指标一样，JAK2-V617F及其与JAK2-相关的基因突变几乎见于所有的PV患者，已被认为是PV特异性的基因标志，成为PV诊断的一种敏感指标，对PV的诊断具有重要价值。但是，由于部分ET和PMF患者中也存在有JAK2基因突变，因此在诊断时必须对这些疾病进行鉴别和排除，另外还需排除继发性红细胞增多症。推荐在PV的诊断过程中应密切结合临床资料和实验室检查：1、根据临床表现、外周血象和骨髓检查可区别PV，与ET、PMF；2、根据血清EPO水平测定： EPO升高，多为继发性红细胞增多症； EPO降低，则支持PV，如骨髓活检和JAK2基因突变检测，二者之一阳性则可诊断为PV；EPO正常，如有PV特征性的临床和实验室表现，结合骨髓和JAK2可作出PV诊断；如无PV临床和实验室表现，无基因突变则不能诊断为PV。
二、真性红细胞增多症的治疗
PV病情进展缓慢，如无严重并发症可存活10余年以上，但不治疗者平均生存时间仅18个月。PV的治疗目的，一是减少血栓形成和出血的危险，二是降低骨髓纤维化和白血病转化的风险，以改善和提高患者的生存质量和生存时间。PV目前尚无公认的最佳治疗方案，目前多主张按预后因素及血栓并发症的风险进行分层治疗。
1、PV患者血栓并发症风险分级及治疗原则
PV患者的风险因素主要是指具有血栓形成倾向的因素，包括高龄（>60岁）、既往血栓形成病史、白细胞数量增高（WBC≥15×109/L）、以及高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、充血性心力衰竭等具有相对危险性的因素。白细胞数量增多增加了血栓形成的风险，因白细胞激活是血小板激活的重要因素。根据上述危险因素，PV患者可分为低危、中危和高危三组（表2）。
表2 PV患者血栓并发症的风险分级
危险分级
年龄>60岁或既往有血栓史
或WBC≥15×109/L
心脑血管危险因素
（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、心力衰竭）
低
中
高
无
无
有
无
有
——
（1）低、中危患者的治疗选择：低危系指年龄﹤60岁、既往无血栓病史又无心血管危险因素的患者；中危则指无高危因素,但有心脑血管危险因素的患者。低、中危患者的治疗以静脉放血+小剂量阿斯匹林治疗为主。
（2）高危患者的治疗选择：高危患者系指年龄> 60岁或有血管并发症病史或WBC≥15×109/L的患者，对这类患者主张静脉放血+ 小剂量阿斯匹林+ 减细胞治疗。
2、治疗措施
（1）静脉放血：是PV治疗的重要措施，疗效迅速、简单安全，可在较短时间内使红细胞容量和全血容量接近正常，减轻症状，减少出血及血栓形成的危险。静脉放血可每周2~3次，每次200～400 ml，直至红细胞压积（HCT）降至0.45（男）、0.42（女）以下，以后根据病情延长放血时间，维持HCT在0.45以下。放血疗法不能抑制红细胞增殖及降低白细胞和血小板数目,通过反馈机制有时还可引起红细胞和血小板数的反跳，对年老或既往有血栓史的患者,反复放血有致血栓形成的危险。反复放血可加重铁的流失，有促发继发性骨髓纤维化的可能，应予注意。老年及有心血管疾病者，放血须慎重，一次不宜超过300 ml。有条件可用血细胞分离机行红细胞单采。
（2）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板集聚药物，小剂量阿司匹林(75～100 mg／d)被推荐用于所有无严重出血史或无胃肠禁忌症的PV患者，可以显著降低血栓形成的发病率，同时不增加出血的风险[16]。因此，对于无禁忌症的PV者，原则上都应长期给予小剂量阿斯匹林口服，进行预防性保护治疗。
（3）骨髓抑制药物：适用于不能耐受放血治疗者，如老年心血管疾病、脾脏明显肿大而不适于放血者，以及反复放血无效者，或白细胞、血小板显著增多者。对于PV患者，羟基脲是行之有效的预防血栓形成的药物，且不增加致白血病风险，为PV细胞减少性治疗的首选药物。羟基脲的常用剂量为15~30mg/kg／d，分二次服用，连用7~10天后，用量可减少50%，或根据白细胞下降的情况调节用量，直至HCT低于0.45，此后可寻找一个合适的剂量持续或间歇用药进行维持治疗，但用药期间白细胞数不宜低于3.5×109/L以下。也可用马利兰、苯丁酸氮芥(瘤可然)、环磷酰胺、马法兰等药物，但烷化剂有致畸致突作用。三尖杉酯碱对细胞DNA合成有抑制作用，国内报告用以治疗PV疗效满意[16]。本文作者采用剂量为2～4 mg／d，加入250ml液体内静脉滴注，每天一次，10~14天为一疗程，间歇7~10天后视血象情况重复治疗，使HCT达到0.45以下，也取得了满意效果，如病情稳定，可每月维持治疗一次，用药7天，或改用羟基脲进行维持。对高危患者治疗前可先行静脉放血治疗。
（4）放射性核素32P： 32P通过释放β射线，达到抑制造血之作用。口服或静脉注射效果均可，32P静脉用药剂量为2.3 mCi／m2，口服为2～4 mCi，每周1次，用2次。红细胞比容通常在4～8周内恢复正常，如疗效不佳或复发时可重复给药。32P治疗成功率约80%～90% ，缓解可持续半年至数年。32P治疗不良反应小，缓解期长，易耐受，但剂量过大可造成骨髓造血抑制，并有急性白血病转化及治疗相关性肿瘤高发之危险，故仅用于需经常放血、长期应用骨髓抑制药物无效者，以及肝、肾功能尚好的老年患者。
（5）α-干扰素：α-IFN具有抑制造血祖细胞增殖，拮抗血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF—β)等作用，临床上被用以治疗MPN。α-IFN可单独应用或与羟基脲等联合应用，能使PV的血液学指标恢复正常。治疗剂量为300~500万U／次，皮下注射，隔日1次，当HCT降至0.45以下并稳定后，调整和寻找一个适宜剂量进行维持治疗。α-IFN疗效确实，但起效较慢，需长时间维持。有报道[18]，聚乙二醇干扰素alfa-2a治疗PV，可使患者的血象取得CR，随血象缓解患者的JAK2V617V等位基因负荷量也显著下降，27例患者中有24例患者的AK2V617V等位基因拷贝数从49％ 降至27％，显示聚乙二醇干扰素优于普通干扰素。聚乙二醇干扰素的起始用量为每周0.5μg/Kg，应用8~12周治疗效果不明显者，剂量可增至每周1.0μg/Kg，以后根据治疗反应调整剂量并进行维持治疗。
（6）阿那格雷（Anagrelide）：阿那格雷是一种口服抗血小板药物，为cAMP磷酸二酯酶抑制剂，可抑制巨核细胞的分化和增殖并选择性地降低血小板活性。用于治疗原发性血小板增多症和MPN引起的血小板增多。对于羟基脲不能控制的PV，可以试用阿那格雷，用量为2.4mg/d，副作用主要有头痛、心悸、低血压、体液潴留、腹泻等[19 ]。对于PV的治疗，总体评价羟基脲的治疗优于阿那格雷。
（7）抗血管生成药物：沙利度胺及雷利度胺具有抗血管新生及免疫调节作用，并具有抑制促炎症细胞因子的作用，临床上已单独或与抗肿瘤药物联合用于实体瘤及造血系统肿瘤的治疗。沙利度胺（100~600mg/d）常因嗜睡、神经病变以及严重便秘等副作用而使患者无法耐受。沙利度胺第二代衍生物雷利度胺，抗TNF-α的活性为沙利度胺的2000倍，且毒副作用较小，常用量为10mg/d。对于PV或PV伴继发骨髓纤维化时，配合应用沙利度胺或雷利度胺能改善患者的贫血及血小板减少，并可使肿大的脾脏回缩[20,21]。
（8）JAK2抑制剂：JAK2V617 F 突变的发现，为PV的分子靶向治疗带来了希望。在具有JA K2V617 F基因突变的细胞株及小鼠模型的临床前研究，JAK2抑制剂的应用结果令人鼓舞[21]。目前JAK2 抑制剂的Ⅰ/Ⅱ期临床试验，已经在PMF及PV/ET发展来的骨髓纤维化患者中进行，包括TG101209、TG101348、XL019和INCB018424。ICNB018424是一种口服JAK2选择性抑制剂，剂量为25~50mg每日二次，40例接受这种药物治疗的患者脾肿大迅速缩小、全身症状和体重得到明显改善。但JAK2V617 F 等位基因负荷并未见明显减少，至今原因尚不清楚，有可能与抑制剂剂量不足、或治疗时间短或突变细胞株引起的JAK2信号不完全依赖等有关。较大剂量的ICNB018424可引起血小板减少，但减量或停药后血小板减少可逆转。以上结果为ICNB018424治疗PMF和PV/ET后骨髓纤维化的疗效提供了有力的证据，但其安全性和有效性仍待验证[22]。PV是一种惰性疾病，现有的治疗虽相对安全而有效，相信像STI 571一样具有特异、高效的分子靶向治疗药物，不久的将来也会用于PV的临床。
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