沈阳军区总医院眼科年春志
于静 高明宏 年春志 蓝平
【摘要】 目的为提高手术成功率，探讨深板层角膜移植术的适应证及手术技巧。方法对内皮
功能正常的角膜基质病变患者行深板层角膜移植术28只眼，术中采用角膜基质层间注入生理盐水或2％
甲基纤维素分离方法，观察术中并发症、术后角膜透明度及术后视力提高等指标。结果19只眼术中
未发生后弹力层穿孔，术后植片透明。术中发生后弹力层微或小穿孔9只眼，未行任何处理，其中有3
只眼术后出现角膜植片轻度水肿、角膜层间有少量积液，经加压包扎及口服醋氮酰胺，积液在2周内逐
渐吸收；另外6只眼术后前房形成良好，植片透明，无角膜层间积液。术后1年随访，28只眼中22只
眼植片透明，6只眼角膜半透明。1只眼角膜被铁水烧伤后遗血管翳性混浊患者于术后8个月发生上皮
型排斥反应，经药物治疗角膜逐渐恢复透明，无新生血管长入。15只眼最佳矫正视力达0．3～0．6，7只眼达0．1～0．3(含0．3)，6只眼达0．05～0．1。结论目前临床上相当部分用穿透性角膜移植治疗的内皮功能正常的角膜基质病变将可以被深板层角膜移植取代。只要掌握好手术适应证，提高手术操作技
术，减少术中并发症及加强术后管理，可提高手术成功率。
【关键词】 角膜移植；深板层
深板层角膜移植术(De印lamillar keratoplasty，DLKP)是指在板层角膜移植的基础上，将受体病变的角膜基质组织完全剖切去除，直至暴露后弹力层，将已去除后弹力层及内皮层的供体角膜移植在含完整受体后弹力膜的植床上。此技术由Anwar~ 11974年首先报道。由于深板层角膜移植术既减少了眼内手术并发症的危险和由内皮细胞引起的排斥反应，又能达到视力的良好恢复，近年来逐渐成为众多学者研究的热点。我们对28眼角膜内皮功能正常的角膜基质病变患者施行深板层角膜移植术，取得了可喜疗效。现报告如下。
资料与方法
1．对象：选择2000年6月至2004年3月住我院的内皮功能正常的角膜基质病变患者28例(28只眼)，其中，上皮基底膜营养不良3只眼，颗粒状角膜营养不良2只眼，单疱病毒性角膜溃疡后角膜白斑l2只眼，细菌性角膜溃疡后角膜白斑6只眼，角膜爆炸伤合并深层异物2只眼，角膜铁水烧伤、化学伤后遗血管翳性混浊3只眼。术前视力：l5只眼为手动／眼前，8只眼为指数／lm，5只眼为0．05～0．1。A超检测角膜厚度界于400-600gm之间。裂隙灯检查l 8只眼的角膜基质混浊浓厚，致使瞳孔及
作者单位：l10016 沈阳，
沈阳军区总医院眼科
通讯作者：于静
· 论 著·
虹膜纹理视不清，角膜深层可见新生血管，但无角膜明显变薄及溃疡穿破，无角膜上皮及基质层水肿
(可视为内皮功能正 ：】)。10只眼角膜灰白色混浊位于基质浅层，深基质层透明，角膜浅层可见新生血管。眼压正常。B超检查视网膜及玻璃体未见异常。2．供体：选取尸体眼球，常规无菌处理，用
l ml注射器抽空前房水后注入无菌空气，保存于一l96℃液氮中3个月以上。
3．手术方法
(1)植床的制作：选大小适宜的环钻(一般直径为7～7．5 mm)制作植孔，植床均匀切至3／4厚度
时，用角膜镊提起环切口边缘，锐刀在板层纤维间分离，尽量将角膜混浊区及新生血管剖切干净。剖至基质深层，做一小切口插入钝性灌注头，缓慢注入生理盐水或2％ 甲基纤维素，直至角膜基质变白、
膨胀变厚为止。用钝刀剖切已分离的基质深层，直至显露出整个瞳孔区光滑的后弹力膜。
(2)植片的制作：将液氮中保存的全眼球移入40C水浴中复温2min，使眼球完全解冻。用大于植床0．15 mm的环钻钻透角膜，用显微镊子撕除角膜后弹力层及角膜内皮。
(3)缝合植片：用10-0尼龙线将植片间断缝合
于相应的植床上，缝合深度达4／5以上角膜厚度。结膜下常规注射庆大霉素2万u及地塞米松2．5mg。
(4)术后处理：术后加压包扎2天。全身静滴
中国实用眼科杂志2007年l1月第25卷第ll期Chin JPractOphthalmol，November2007．Vol 25，No．1l
排斥反应。本组仅有l例角膜铁水烧伤后遗血管翳性混浊患者行大植片深板层角膜移植，术后8个月
发生轻度上皮型排斥反应，经激素药物治疗，植片完全恢复透明，无新生血管长人。
2．手术操作要点：深板层角膜移植术手术难度大，术中易穿破后弹力层进入前房。手术者于术
前必须测量角膜厚度、牢记患眼角膜各部位的厚度及病灶分布的情况。我们的经验是术中如出现后弹力层微小穿孔，手术可继续进行；如后弹力层出现小穿孔、房水逐渐外溢、前房变浅，可根据角膜基质残留厚薄决定方案。如角膜基质残留较多较厚时可把剖开的角膜板层重新覆上并于其上滴少量粘弹剂，减少房水外溢、维持前房深度，改从其它部位继续剖切，最后再剖切破口处；角膜基质残留较少较薄、角膜病灶及新生血管已切除干净，则结束植床的剖切。破口往往在植片缝合后可自行闭合，手术结束时前房即已恢复。本组28例有9例术中发生后弹力层微或小穿孔，发生率为32％，术中未发生较大的后弹力层撕裂而被动改为穿透陛角膜移植术，这与我们对角膜各层剖切采用不同手术技巧、灵活
处理有很大关系。
(1)浅基质层的处理：采用锐刀逐层剖切法，即在全混浊的植床，角膜中央环钻深切至3／4角膜厚
度，找准开始启动的深度后在微型有齿镊夹持对抗下锐刀分离基质，刀尖并非真正的切割，而是在板
层纤维间滑动。如此往复，完成2～3轮板层剖切至深基质层。由于剖切系沿小板间隙进行，使植床剖
切平面光滑，且手术安全、没有穿孔的危险。(2)深基质层的处理：采用层间注人生理盐水或2％甲基纤维素并钝性分离，具体如下，在深基质环钻沟槽处作一小切口，沿切口底部插入钝性灌注头注入盐水使残余基质变厚，然后用钝刀沿切口剥离成口袋状，将虹膜恢复器伸人袋内潜行，完成全周剥离，继而以角膜剪沿环钻划界剪切剥起的基质，完成新一轮板层剖切。
(3)植床新生血管的处理：因后弹力层有很强的弹性和抵抗力，故新生血管不能穿过后弹力层。当基质深层有新生血管时，剖切时植床上会有血管渗血，可以找到角膜缘血管伸人到植床部位，电凝封闭血管。同时也提示，要进一步剖切植床，使位于基质深层内、角膜后弹力层前的新生血管彻底剖切干净。
(4)暴露后弹力层方法：当打开后弹力层与最深层基质问的平面时，可凭借粘弹剂的推注力，将粘弹剂注入后弹力层与基质层间的潜在性间隙内，由此可以使后弹力层安全、完整地同基质层分离开。后弹力层完全显露的特征是：因后弹力层本身的张力和眼内压的作用下，后弹力层呈半球状膨隆；由于其表面已无粗糙的基质纤维层存在，故在手术显微镜下光滑透明如水滴状，虹膜纹理清晰可视。深板层角膜移植术具有安全、并发症少的优点，目前临床上相当部分用穿透性角膜移植治疗的内皮功能正常的角膜基质病变将可以被深板层角膜移植取代，这将部分缓解我国角膜移植供体材料短缺的问题。只要掌握好手术适应证，提高手术操作技术，减少术中并发症及加强术后管理，可提高手术成功率。
参考文献
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