于静  高明宏  蓝平  年春志沈阳军区总医院眼科年春志

【摘要】 目的探讨利用不同保存方法的角膜供体材料行眼前节重建术治疗重度真菌性角膜溃疡
的临床效果。方法应用l2只湿房保存的新鲜角膜植片(I组)与20只全眼球冷冻活性保存的角膜
植片(1I组)对32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者行眼前节重建术，术后观察真菌复发、继
发青光眼、植片排斥反应、术后视力及植片透明等情况。结果 32例患者中，31例成功地保存了眼
球，1例患者真菌复发，最终摘除眼球。发生排斥反应l8例(56％)，其中I组l0例，平均发生于术
后2．31个月，植片透明率为75％ (9／12)；1I组8例，平均发生于术后5．43个月，植片透明率为65％
(13／20)。术后半年随访最佳矫正视力，15只眼(47％)等于或好于0．3，8只眼(25％)等于或好于
0．1，9只眼(28％)低于0．1。结论利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术，使经抗真
菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球，为获得部分视功能争取
了一线希望。
【关键词】眼感染；真菌性；眼前节；深低温
重度真菌性角膜溃疡药物治疗常难以奏效，晚期因炎症累及全角膜并波及结膜、巩膜，采用常规的
穿透性角膜移植术已不能完全切除感染灶而易导致术后真菌复发、手术失败。为挽救眼球、尽可能恢复
视功能，我们利用不同方法保存的角膜材料对1994～2004年间32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者实施了眼前节重建术(aterior segmentreconstruction)并取得了较理想效果，现报告如下。
资料与方法
1．一般资料：本组病人32例(32只眼)，男19例，女13例。年龄32～77(平均45)岁。农民26例， 其他职业6例。发病诱因：植物性外伤史23例，异物擦伤史6例，无明显诱因3例。病程2～5周(平均22天)。术前视力：光感21例(光定位及色觉正常)，眼前手动7例，指数(10 cm)4例。病原学检查：经角膜溃疡刮片染色检查均证实为真菌感染。裂隙灯检查：全角膜严重溃疡，角膜缘和缘部球结膜有不同程度的受累。合并前房积脓20例，合并角膜穿孔、虹膜嵌顿5例，合并青光眼9例。B超检查：所有患者术前排除眼后段感染和全眼球炎。
2．供体保存方法：湿房保存的新鲜尸体眼角膜植片12只(I组)；全眼球冷冻活性保存角膜植片20只(11组)。全眼球冷冻活性保存角膜方法：将全眼球抽空前房水后代之以7．5％二甲基亚砜人血清白蛋白溶
液，经阶段降温后放入液氮中保存。这种方法保存的材料经实验研究证实角膜内皮细胞具有活性【l1。
3．手术方法及术后处理
(1)手术时机：16例患者在入院当天急诊行眼前节球壁重建术。10例于入院后2天内施行了手术，6例在入院后3～5 d内完成了手术。
(2)术前准备：局部应用0．5％氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5％那特真眼液6次，d。口服伊曲康唑(斯皮仁诺)200mg 1次，d或静滴0．2％氟康唑注射液(大扶康)200mg 1次，d。术前30 min静滴20％甘露醇注射液250 ml。El服醋氮酰胺0．5 g，术前15min肌注止血敏0．5 g，肌注异丙嗪、氯丙嗪各25 mg。
(3)手术步骤：供体植片制作：先将消毒空气从眼球的视神经注入眼内，使眼球保持一定跟内压以便操作。于角膜缘后4mm环行切开1／2板层巩膜，分离至角膜缘，用剪刀水平剪出带板层巩膜环的全厚角膜片，备用。受体植床制作：0．2％氟康唑注射液冲洗结膜囊，沿角膜缘360度剪开球结膜，分离暴露巩膜，充分止血。对于结膜组织受累明显者可作2 4 mm环行结膜切除。于角膜缘后3 mm环行切开1／2板层巩膜，向前作板层分离至角膜缘，用显微角膜剪环行剪除病变的角膜，术中尽量保留正常的房角结构，将剪下的带有环状板层巩膜的病变角膜送病理检查。在手术显微镜下尽可能清除干净房角和
虹膜隐窝处的脓性渗出物。可用虹膜分离器分离虹膜表面与虹膜组织粘连较紧的渗出膜，分离后用镊
子夹除。处理瞳孔区的渗出膜时一定要在粘弹剂保护下小心操作，以防止损伤晶状体。瞳孔后粘连时，
用粘弹剂分离后粘连瞳孔缘，以发现并清除虹膜后和晶状体前的渗出物。最后作四个象限的虹膜周边
切除。缝合：将植片置于植床上，对正位置。以时钟3：00、6：00、9：00、12：00角膜缘处可用10—0尼龙线间断缝合4针，再将移植片巩膜游离缘缝合于术眼浅层巩膜共约20 24针。用注吸针头将0．02％氟康唑注射液注人前房并彻底冲洗前房内、房角处稀薄的脓性渗出物，再以平衡盐液冲洗、黏弹剂重建前房。将球结膜前徙，用5~0丝线连续缝合于供体角巩膜缘，结膜下及球旁共注射0． 氟康唑注射液3 ml。加压包扎。
(4)术后处理：①全身用药：术后立即给予0．2％氟康唑注射液200 mg静脉滴注1次／d或VI服伊曲
康唑胶囊200 mg 1次／d，应用不超过21 d，如出现肝肾功能改变等并发症则减量或停用；术后使用大
量止血药；VI服乙酰唑胺0．25g，每日2—3次。②局部用药：术后24 h解除绷带，早期开放点眼。应用0．5％氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5％JJIl特真眼液频繁点眼1次／30 min。1％阿托品眼液散瞳，球结膜下及球旁注射0．2％氟康唑注射液3ml 1次／d，5—7天。易贝眼液、泪然眼液点眼4次，d。③激素治疗：术后2周内禁用糖皮质激素药物。2周后无真菌复发者给予VI服强的松50mg 1次，d，10 d后减量，维持3 6个月。局部应用o．1％地塞米松／0．3％妥布霉素混合液(典必殊眼液，美国爱尔康公司)滴眼4次，1个月后改为3次，d，持续3个月。之后逐渐减量每天1次／d，术后半年停药。若发生排斥反应，立即增加典必殊眼液的用药次数，球旁注射地塞米松注射液2．5mg次，必要时全身应用CsA治疗。
(5)随访：术后1—6个月随访。术后根据缝线松弛情况择期拆线。
结 果
1．术后植片情况：术后半年随访时，I组植片保持透明率为75％(9／12)，反复排斥反应导致植片混浊3例。Ⅱ组植片透明率为65％(13／20)，反复排斥反应导致植片混浊4例，角膜表面广泛新生血管化3例。
2．术后视力：最后1次随访的最佳矫正视力，15只眼(47％)等于或好于0．3，8只眼(25％ )等于或好于0．1，9只眼(28％ )低于0．1。
3．真菌感染复发：于术后1周时Ⅱ组发生1例真菌性角膜感染复发，并形成眼内炎，最终眼球摘除。其
他31例真菌感染全部控制，眼球保存率为97％。
4．术后并发症：4例于术后3 d内出现前房出血，其中经1周左右的药物对症治疗，出血逐渐吸收2例，另2例行前房冲洗术。术后早期前房未形成6例，5 10 d后逐渐恢复。继发J陛青光眼3例，经药物治疗均得到有效控制。发生并发性白内障2例，半年后行白内障摘除和人工晶体植人术。发生排斥反应
18例(56％)，其中I组10例，平均发生于术后2-31个月，其中经药物有效控制7例；Ⅱ组8例，平均发
生于术后5．43个月，其中经药物有效控制4例。
讨 论
真菌性角膜溃疡常由镰刀菌和曲霉菌感染引起，多发生于农村耕作地区，有典型的眼部外伤史。近年来，其发病率逐渐呈上升趋势，已成为化脓性感染性角膜病变中主要致盲因素。真菌性角膜溃疡的典型特征为灰白色角膜溃疡，边缘模糊，周围基质有羽毛状浸润。通过角膜溃疡刮片染色而发现菌丝不难确诊。但由于目前临床上缺乏理想的抗真菌药物，加之新鲜角膜材料来源有限，致使许多真菌性角膜溃疡患者延误了治疗，溃疡范围逐渐扩大，溃疡表面的坏死组织不断溶解脱落，角膜逐渐变薄。晚期炎症常累及全角膜并波及巩膜，导致角膜穿孔、前房积脓、继发青光眼、眼内容物脱出等并发症。为挽救患眼，我们利用不同方式保存的角膜供体材料，对32例严重真菌性角膜溃疡实施了眼前节球壁重建术，通过手术彻底清除眼部病灶121。实现了眼前节解剖结构的恢复并保存了一定的视功能。
本组治疗，术后仅有1例真菌复发而摘除眼球。其他31例真菌感染全部控制，眼球保存率为97％。
表明本术式控制真菌感染的效果是肯定的。另外，在健康新鲜角膜材料紧缺的情况下，为了挽救患眼，选择深低温冷冻方法保存的角膜材料进行手术同样达到了控制感染，恢复眼球壁解剖结构，避免感染导致眼球摘除的严重后果。我们的经验是：严重真菌感染者由于真菌毒素刺激，瞳孔多呈中等大麻痹固定，应用药物使瞳孔缩小非常困难，但只要术前及时应用降眼压药物、充分的局部阻滞麻醉、适当力度的加压按摩眼球，术中均能获得较理想的眼内压。这不仅减少了手术中眼内组织脱出的风险，又有利于术者安全地进行前房内操作。为防止真菌向玻璃体腔扩散，术中一般不将混浊的晶状体摘除，目的是保留晶状体虹膜隔的屏障作用[31。另外，为防止真菌复发，术后早期(24 h后)即解除包扎，频繁足量应用抗真菌药物。由于排斥反应多发生在手术2周以后，因此术后2周内禁用糖皮质激素药物，以防止激素干扰宿主的炎性反应，促使真菌繁殖、复发。继发青光眼是眼前节重建术另一个主要并发症。为减少此并发症的发生，我们采用的措施是：手术前后常规给予大剂量止血药，术中角巩膜缘血管用电烙器封闭，减少创面出血机会。注意保留正常的房角结构，可用黏弹剂尽量分离房角粘连处。于四个象限行虹膜周边切除时，切口要靠近虹膜根部且范围要足够大，防止术后发生虹膜前粘连。术后眼压升高，要及时给予降眼压药物，如发现前房出血较重且伴眼压升高，经药物治疗积血吸收较慢时要及时行前房冲洗。别要注意掌握好移植片巩膜与植床巩膜创面缝合的力度和密度，因为术后早期可在某个缝合部位自然形成房水外引流通道而使眼压维持正常。故如果缝合过于疏松，滤过过强，术后早期易出现一过性浅前房或前房消失；缝合过于紧密，导致滤过不良，术后容易继发青光眼。眼前节重建术后排斥反应是难以避免的，移植片排斥反应是植片混浊的主要原因。本组真菌性角膜溃疡多为晚期严重病例，由于感染导致了前房大量的炎性反应，使血一房水屏障及免疫抑制微环境被破坏，造成前房相关性免疫偏离(ACAID)的破坏。另外，由于手术时所用供体移植片较大，植片所携带的异体抗原数目增多，加速了受体对供体抗原的免疫排斥反应的发生 。因此，为减少眼前节球壁重建术后免疫排斥反应的发生率，我们在术后早期及时应用抗真菌药物减轻炎症反应的同时，于术后2周应用较大剂量激素并相对延长用药时间，以及注重联合用药，使术后早期免疫排斥反应发生率明显减少，显著提高了手术成功率。本组术后半年随访，I组发生排斥反应lO例，平均发生于术后2．31个月，经药物治疗后，植片恢复透明7例，因反复排斥反应导致植片混浊3例。I组植片保持透明率为75％(9／12)；II组发生排斥反应8例，平均发生于术后5．43个月，其中经药物有效控制4例，反复排斥反应导致植片混浊4例。Ⅱ组植片透明率为65％(13／2o)，角膜表面广泛新生血管化3例。临床观察两组，发现利用湿房保存的新鲜角膜材料术后植片透明率较低温冷冻保存组高，但排斥反应发生程度较重，发生排斥的时间较深低温冷冻组早。这提示可能与经深低温冷冻保存后角膜的HLA—DR抗原性下降有关[6t。角膜的深低温冷冻保存技术可最大限度地维持角膜内皮细胞的活性，角膜保存时间可达数年，能随时供临床应急手术使用，但由于冷冻保存植片角缘干细胞衰竭、破坏较重，术后角膜上皮水肿、糜烂明显，较新鲜角膜组更易发生植片新生血管化，影响角膜的透明率。眼前节重建术是在患眼条件极差的情况下施行的，手术难度较大，术后并发症较多。因此，术中注意操作技巧、早期预防及处理并发症是提高手术成功率的关键。总之，利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术，使经抗真菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球，为获得部分视功能争取了一线希望。
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(收稿时间：2007-08