以下内容是我的患者术后常问的一些问题，我总结出来给大家参考，但仅仅作为参考，有任何问题还请立即咨询您的手术医生。如果您有问题在本文范围之外，请与我联系增加相应内容。愿我们的沟通可以让本文更完善、更具有指导意义。当然有问题也可以在好大夫上随时提出来，我们一起研究解决。沈阳军区总医院心血管病研究所外科祝岩

患者接受瓣膜手术，无论是瓣膜成形还是置换，生物瓣膜还是机械瓣膜，出院后都需继续进行一段时间的药物治疗。包括增强心肌收缩力（地高辛），减轻心脏负荷（呋塞米、螺内酯），减少心肌耗氧（美托洛尔），维持血液中离子（氯化钾等,特别是钾）平衡，控制心律失常（美托洛尔，胺碘酮等），预防血栓形成（华法林钠），以及抗生素等。各种药物的用法、用量及注意事项在此说明如下。

地高辛：增强心肌收缩力，调整心率（减慢）。每次0.125毫克(半片)，每天1-2次。如果你每天吃一次，并没有觉得胸闷、气短、尿少，躺不平或者躺下后觉得咳嗽，那就保持一次。反之你就可以增加到每天两次。或者没有上述症状但每天心率平均超过90次，也可以增加到两次。但是无论怎样，如果心率<70< span="">次分，或者经心电图证实有室性早搏（须经专业人员证实），甚至出现红绿视（看白墙感觉是红色绿色的）必须停药。

呋塞米：每次20毫克，每天2次。作用是排尿的同时增加排钾。

螺内酯：每次20毫克，每天2次。作用是排尿的同时减少排钾。

以上两种药原则上应该一起吃，有利于保持血液中钾离子的平衡。每天吃2次，是否还需要增加静脉用药取决于你的症状。觉得胸闷、气短、尿少，躺不平或者躺下后觉得咳嗽，很久不缓解的话可能还要找当地的医生问问是否应该增加静脉利尿药。反之你就可以按现在的剂量和频次服用。你还可以计算一下你每天的尿量，正常人正常尿量2500毫升左右。儿童尿量个体差异较大。正常情况下，婴儿每天排尿量为400~500毫升，幼儿为500~600毫升，学龄前儿童为600~800毫升，学龄儿童为800~1400毫升 你可以比照一下。

钾片(很多种)：主要是补充你吃利尿药流失的钾离子，我们科的患者，建议保持血液中钾离子浓度大于4mmol/l（须要到医院检测）。每次2片，每天3次。最多可以每次3-4片，每天4-5次。血液中钾离子浓度大于5.5mmol/l就偏高了，要减少吃药的次数和每次的量。口服钾相对安全，一般不会导致血钾明显增高。怕的是钾低，如果每天吃5次钾片还不能保证血液中钾离子浓度大于4mmol/l（须要到医院检测），可以在保证每日尿量不减少而导致出现心衰症候群的前提下，尝试少吃或者不吃呋塞米增加血钾。

以上药物一般术后要吃一段时间，具体时间因人而异，每个人吃药时间的长短都不一样。术前心功能好，服药时间相对短些—1~2个月；术前心功能差的，服药时间相对长些，可能要3个月或者半年以上。一般而言，觉得心律不快，跳的比较舒服。晚上能睡的很好，没有憋醒。没有胸闷气短就是心功能比较好。心衰有个明显特征就是平躺着就咳嗽，坐起来就好。尿少就咳嗽，尿多就好转。所以还有一个术后早期喝水和吃水果的问题。原则上，术后早期还是要控制饮水，以后可以逐渐加量。衡量喝水是否过度的方法是自己感觉喝了这么多水后觉得胸闷气短不。有气短就是饮水过量了。至于水果术后早期也不提倡吃太多，特别是西瓜和梨等含水量的水果。

美替洛尔（倍他乐可）：主要降低心率，兼有降血压的作用。心率100次/分以上或者自己觉得心悸可以服用。可以和前述的地高辛一起吃，也可以在地高辛停药后单独吃。可以作为终生用药。每次12.5毫克，每日2-3次。连续几天效果不明显时，可以增加到25毫克，每天2-3次。美替洛尔（倍他乐可）有两种包装：25毫克和50毫克，所以你吃药时要看清剂量。心率小于<65< span="">次/分需要停药。美替洛尔每日的最大量是200毫克，所以你看我们前述的药量很少，很安全的。

卡托普利（进口的叫开博通）：降压药，目前国际上认为卡托普利和美替洛尔（倍他乐可）一起吃，可以延长心衰病人的生命。剂量是每次12.5毫克，每日2-3次。有的人开始吃药的最初几天会咳嗽，但一般能坚持，建议克服困难，实在不行则停药。

抗风湿治疗

因为风湿引起瓣膜疾病的患者手术后要肌注长效青霉素—苄星青霉素120万单位,每月一次,坚持3-5年。

华法林(抗凝药)：

因为手术在您体内植入了人工瓣膜或瓣环，所以要吃华法林以预防人工瓣膜及其附近发生血液凝固形成血栓。不幸的是华法林对每个人的作用都不一样，用药相当个性化，所以每个人吃的剂量也不一样。亚洲人华法林一般需要每日维持剂量在2.5mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察口服剂量最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。准确的剂量需要经过不断调整并多次抽血测出来，而且随着你饮食结构，生活习惯的改变而改变。你出院时我们尽可能调到目标值范围内。回家后你还要继续调整一段时间。每天尽量在一个相对固定的时间吃药，最好的服药时间是在每天的下午，这样你上午检查完INR结果，下午就可以在药物剂量上得到落实。避免血药浓度产生波动。如果你换的是生物瓣膜，并且心律是窦性心律（参考心电图），华法林你只需要吃3-6个月，以后如果没有禁忌症（主要是胃溃疡，出血，过敏等），最好能每天口服阿司匹林150毫克。如果你换的是机械瓣，已经植入了人工瓣环或者生物瓣合并有房颤，则需要终生吃药。你需要仔细阅读以下内容。

切记---华法林是抗凝药(加快凝血)，吃得越多，血液越不容易凝固。华法林剂量吃得合不合适主要靠抽血测血液的INR值。我院以前或者目前其他医院所说测的所谓的PT、PTR值等标准现在国际上都已经淘汰了，现在只看INR值。INR值有个范围，在此范围内就可以，相对安全。我们科术后抗凝的目标值（INR范围值）为：

置换生物瓣抗凝标准

项目                      理想 INR             持续时间

二尖瓣 窦性心律             2-3                 3-6 个月

主动脉瓣 窦性心律           2-3                 3-6 个月

任何瓣膜置换  房颤          2-3                 终身

已抗凝但体循环仍有过栓塞    2-3 (加阿司匹林100mg) 12个月以上

瓣膜修复                    2-2.5                 3-6个月

机械瓣抗凝标准

项目               理想 INR                  持续时间

主动脉瓣                         2-3              终生

二尖瓣        2-3或同时服阿司匹林100mg          终生

双瓣          2-3或同时服阿司匹林100mg          终生

已抗凝/体循环栓塞 2-3，同时服阿司匹林100mg       终生

上述为国家标准，其实对于亚洲人而言，我个人认为抗凝强度维持在1.8-2.5之间更合适。房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。

你的血INR值低于此范围，容易在你体内产生血栓，栓到哪就会变成局部的坏死。注意有无血栓形成和栓塞: 血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 瓣膜机械结构有关。身体产生栓塞的高危因素有：(1)有血栓栓塞史或一过性脑缺血史；(2)合并有高血压病或糖尿病者；(3)中至重度左室功能障碍；(4)年龄>75岁，尤其是女性。甲亢。血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。你的血INR值高于此范围，你体内就会特别容易出血，要注意有无出血倾向。华法林导致常见的出血部位为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，常表现为经常青一块肿一块的。眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等。腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。比较可怕的是脑出血。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。需要指出的是，只要你吃药，你就比一般人爱出血，女性表现为月经过多，时间延长。绝大多数经女性患者选择月经期间短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制。有时候刷牙，鼻子等等都爱出血。但只要你在我们要求的范围内，出血造成危害的机会是比较少的。一旦少量出血可以选择观察并等待出血逐渐吸收，出血控制后可恢复维持目标INR水平的治疗剂量，这种出血一般不影响继续治疗或导致严重后果。另外抗凝使你的血液稀释，你应格外注意在活动中防止外伤，头部撞击可能会引起严重的后果。一旦发生晕厥、头痛、肢体麻木、乏力及意识不清等现象，应及时与医生联系。需要说明的是上述标准只是可以在最大程度上维持整体人群的抗凝安全。针对某一个体，即使您的INR在上述范围之内，依然有出现抗凝意外的可能，还请理解。

在抗凝过程中如因其他疾病需要进行手术，择期手术前4天应停服华法林并临时应用肝素替代抗凝治疗，直到使INR恢复正常后再手术。紧急时可肌注维生素K一次或输新鲜血浆，凝血因子复合物等。抗凝可能使少数妇女月经过多，这时应征求医生的意见，及时调整药量。如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。     

高INR值的病人的管理

◎3＜INR ＜3.5   少量出血或未出血

华法林剂量不变,再次复查,如果还高, 可减少剂量或停药2次，再复查INR。

◎3.5＜INR ＜5.0临床无明显出血

降低剂量或停服；当INR达到理想的范围时，重新用较低剂量的华法林开始治疗。

◎5.0＜INR ＜9.0临床无明显出血

没有其他出血危险因素的病人：停服，更频繁地监测INR，当INR达到理想的范围时，重新用较低剂量的华法林开始治疗.有出血，维生素K1 20mg 静滴一次，血止后次日再复查INR。

◎INR＞9.0，没有明显的临床出血，维生素K1 (3–5 mg，口服)；频繁监测INR；如果12-24小时内INR没有明显下降，可重复给与相同剂量维生素K1。有出血同上一条。

◎服药中发生脑出血：停药并不再用此药(换瓣抗凝者停药一周无再出血或血肿扩大者可考虑开始减少剂量服药)。

危及生命的出血或华法林严重过量

◎输注凝血酶原复合物，同时给与维生素K1 (10 mg，缓慢静脉输注)；根据INR，必要时重复给药

◎处于出血高风险的病人：停服，用维生素K1治疗(口服1.0－2.5 mg)

◎因急诊手术或拔牙需要更快速逆转的病人：维生素K1 (2-4 mg，口服)；如果24小时内INR居高不下，可追加剂量1-2mg

◎严重出血，或INR＞20.0：维生素K1 (10 mg，缓慢静脉输注)，紧急情况下，可同时输注新鲜血浆或凝血酶原复合物；维生素K1 需要q12h注射

或者简单理解为: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。

使用大剂量维生素K1治疗后应继续华法林治疗，具体做法是用肝素钠逆转维生素K1的作用，使病人恢复对华法林的应答

术后药物监测

你出院后应注意监测血钾、INR、心率变化情况，并随时调整药物的剂量：

血钾监测：出院后，因为还在吃利尿药，要勤查血钾（可以家再附近医院）。我们要求维持血钾在4.0-5.5mmol/L的范围以内。血钾<4.0 mmol/L则每日适当增加吃钾片一次，此时至少2天就应该查个钾（在医院这种情况我们会天天查），连着几天还不不上来，你可以停停呋塞米片试试（减量或者干脆停掉，要小心不要尿少），或者到医院问问医生。要是长时间血钾<3.5 mmol/L，你就应该去医院了。如果血钾>5.5 mmol/L，则每天吃减少钾片的剂量，一般几天后就可以恢复正常。无论增加还是减少，每次调整的剂量都是1克。至于抽血查血钾的频率，完全取决于你对自己血钾的把握程度，没把握就勤查，每天一次也不多（极端），有把握就缓一缓。连续几次都正常，用药也没有什么大的变化，就可以再延长检查的周期。停利尿药后，只要饮食好，血钾一般不会低，可以只是偶尔查一下。

INR监测：出院后INR不稳定时，每隔3，4天查一次就可以，更频繁的检查没有意义。因为华法令作用有赖于因子II的下降,后者半衰期为72小时,故华法令起效至少需要3天

达到目标范围后，保持剂量，连续3次检查结果都在这个范围以内，可以延长检查的周期，但不建议超过21天（美国标准）。和血钾一样，对INR的检测频率同样取决于你对他的把握程度，当患者的健康状况或饮食结构发生变化，或应用新的药物(许多药物都会影响华法林的代谢)，都应加测INR。不放心或者最近吃了什么药（感冒药，活血化瘀药，止痛药等），改变了饮食习惯，气候变化等等，你就勤查点不为过。对有些人而言，INR是很难调的。调整方法：若INR<1.8< span="">，则在平时的剂量上增加0.5mg华法林，保持3-4天再抽血测，再少再加，直到进入目标范围以内。同理，若INR>3.0则每日华法林减少0.5mg，保持3-4天再抽血测，再高再减，直到进入目标范围以内。由于开始华法林治疗的6～12周出血并发症的发生率最高，因此在这期间也要每周测定1次INR。INR值稳定后也建议你至少每月查一次INR。无论手术年限多长或PT是否稳定，都必须严格按照上述时间定期复查INR，否则易产生严重后果。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。

关于术后饮食习惯

很对患者术后存在疑惑，总是询问今后是不是不可以吃青菜了。其实理论上进食青菜无形中就增加了维生素K1的摄入，不利于抗凝治疗。但是增加的维生素K1可以通过增加华法林剂量抵消掉。也就是说一点不吃青菜可能服用2.5毫克华法林，吃了青菜服用3.5毫克华法林，都可以达到相同的抗凝效果。此外现在国内食物中都添加了各种各样的营养成分，搞不好吃的零食里的比菜里的都多，还不算水果呢。我建议青菜可以吃，但是要严格监测INR在目标值范围内。要注意的是每天饮食结构要一样，均衡。不要今天吃了很多，明天一口不吃，这样容易造成INR值的摇摆，反而增加危险。

关于吃药时间

我建议你每天下午固定时间服药，因为患者常上午去医院化验INR，得到结果后当天下午即可调整剂量，而不必等到次日。一旦忘记了服药，改正方法应该在新的服药时间连续服用3天，而后提前或延迟2小时，每次更改必须在同一时间再连续服药3天，一直调整到病人认为方便的时间。切忌两次药量一次服人。

抗凝期间慎用以下药物：

有协同作用，增强抗凝作用的药物如下: A.使肠道产生的维生素K减少；广谱抗菌素。 B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使维生素K吸收减少；液体石腊、右旋糖酐等。 D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、红霉素、甲硝唑（灭滴灵）、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、潘生丁、消炎痛、氯丙嗪、苯海拉明。

有拮抗抗凝作用即促进血凝即降低抗凝作用的药物如下：

除维生素K类、安体舒通等， A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药，巴比妥类、利福平、灰黄霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。另外，多种中药尤其是具有活血化瘀功效的中药，如当归、丹参、三七等，因为可能会影响抗凝结果,应尽量避免使用，若确需使用请咨询专科医生。

其他影响药物用量及监测结果的因素

(1)食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。芹菜、萝卜、菜花、大头菜、莴苣。

(2)疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。

(3)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、2.5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。

(4)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。

(5)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。

抗凝期间手术的处理

以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K1 20mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。

月经期间抗凝

多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。

妊娠期和围产期的抗凝

华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产。

预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。或者不停用华法林，宫缩开始后静注维生素K1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。

预防感染

为预防感染，在进行拔牙、泌尿科手术（包括膀胱尿道镜检查）、结肠镜检查及其它医疗器具植入之前应接受预防性抗菌素治疗，这是非常重要的。在这些治疗中，常规应用抗菌素，可减少细菌侵入血液引起心内膜炎。如果有任何感染9（包括皮肤感染），可咨询你的医生。术后发生细菌性心内膜炎主要就是接受了异体瓣膜移植的病人,而存在口腔活动性感染的患者会大大增加患此病的几率.

抗风湿治疗

    风湿性心脏病患者回家后要继续抗风湿治疗，方法是肌注卞星青霉素120万单位，每个月一次。对青霉素过敏者应用万古霉素/庆大霉素等

活动

日常生活以不引起心慌气短为度，在手术后6到8周不要拉重物或拎重量超过4公斤的任何东西，以使你胸骨有足够的时间愈合。

胸骨痛及手术疤痕

术后一段时间病人可能会出现胸骨疼痛，在一些病人可能会持续半年到1年甚至更长，阴天下雨时更为明显，只要不是胸骨感染，出现疼痛是正常的。你可以通过口服一些止痛药来化解疼痛，但切记很多止痛药都会影响凝血。一些人术后切口形成一条粗大的瘢痕，会痒，会疼。这说明你是瘢痕体质，就是爱长疤痕，瘢痕一般在半年到1年后逐渐变软，不那么痒和疼。但不那么容易完全消除。

做磁共振检查

机械瓣内包括不透X射线并兼容核磁共振成像的金属部件。这些部件也可能会导致核磁共振成像伪影或扭曲，对患者无不良影响，所以患者术后是可以做磁共振检查的。平均温度升高将小于0.5度。但是前提是磁共振的稳恒磁场在3特斯拉以下，空间梯度在525高斯/厘米以下和最大全身吸收比率（SAR）为2.0W/kg（15分钟扫描）---此点要向医生证实。

饮食

减少盐分的摄入，多吃一些高蛋白及维生素含量丰富的食品，这对身体恢复很重要。

锻炼的原则也是以不引起心慌气短为度，适当、安全、锻炼有助于心功能恢复。

恢复工作

很多病人能重新工作并参加正常的活动。但仍需进行必要的限制，预防加重心脏负担。

吸烟

吸烟使肺部痰液增加，提高血液粘度，增加心脏负担，另外，吸烟会促使动脉硬化，并阻碍心肌及身体其他组织的供氧，所以必须戒除。

性生活

一些病人担心心脏手术后就不能再过正常的性生活了。正常情况下几周内就可以有性生活，你可以就相关问题咨询你的医生。

妊娠及生育

能否妊娠与生育应根据你的心功能及全身情况来确定，应事先征求医生的意见。

旅行

一般旅行是不受限制的，但仍需谨慎小心，使旅行尽可能精神放松。安排充足的休息和锻炼，随身带药，定时服用。

心理调节

很多病人手术后会有一段心情“低潮期”，这段时间内，你的家人要多花点时间和精力来帮你调整心态。你也许会变得易哭，易怒或情绪低落，有些人甚至会做噩梦，注意力不集中。这些反应都是正常的，并将在几天或几周内消失。和你的家人多沟通，对顺利康复是很有帮助的。

康复指南

以下应引起重视的症状

1.     出现胸闷、胸痛，几分钟内不能缓解。

2.     突然呼吸困难，并逐渐加重。

3.     一只胳膊、腿部或面部等部位有活动不便、麻木、乏力等异常感觉。

4.     说话吐字不清。

5.     体重不寻常快速增加，或脚踝肿胀。

6.     突然晕厥。

7.     疲劳感，特别是伴发热几天内不退。

8.     寒战或高烧。

9.     不寻常的出血或淤肿。

10.  大便颜色变黑变暗，或尿液颜色变红，可能有内出血情况，应及时及时就诊。

11.  心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，或心率也出现异常情况。

12.  心跳不齐。

13.  切口处有红肿、渗出及其他不适发生。

14.  尿道口经常有烧灼感。

15.  瓣膜置换术后最可能出现的副作用:溶血、感染、血栓形成或栓塞、瓣膜断裂、血流动力学性能紊乱、继发于抗凝治疗的出血性并发症、人工瓣膜失功能、心脏衰竭或死亡。

心外科手术后常用口服药

药    名