心脏瓣膜手术康复手册

目   录

1.     您的心脏

2.     心脏瓣膜病

3.     心脏瓣膜病的治疗

4.     心脏瓣膜病的常见病变适应证沈阳军区总医院心血管病研究所外科尹宗涛

5.     心脏瓣膜病的住院治疗

6.     瓣膜置换术后的抗凝治疗

7.     影响抗凝药物疗效的因素

8.     特殊情况

9.     出院后注意事项

10.    特别关注

11.    重要资料记录

12.    抗凝治疗记录表

1、您的心脏

人的心脏就像一个泵，使得血液流过肺和身体。心脏的位置是在胸腔里，正好在胸骨后面。一般把心脏分为两个部分来说，左心和右心，他们分别有一个心房和一个心室组成。右心房接受从全身回来的血液，这些血液是在组织和器官中释放过了氧气以后的血液，医学上称之为静脉血。右心房中的血液被泵入右心室，然后再被右心室泵入肺血管内。

在肺血管内，静脉释放了二氧化碳（CO2），补充了新的氧气，医学上把这种氧气丰富的血液，称之为动脉血。补充了氧气的血液流入左心房，然后再从左心房泵入左心室，最终由左心室泵入主动脉而至全身各个器官。

心脏由自主神经系统支配，也就是说，不受主观意识控制，它可以根据机体的需要加速或减慢心率。生命不息，心脏就跳动不止。可以计算一下，如果您的心脏每分钟跳到70次，那么一年365天心脏就可以跳动3千6百万次之多。

 

2、心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是指心脏的瓣膜不能正常地工作。当瓣膜不能完全打开，或者是不能完全关闭的时候，血液就不能正常的通过瓣膜。

如果瓣膜不能正常的开放，那么血液就不能顺畅地从一个腔室中流到另外一个腔室中。而如果当瓣膜不能正常地关闭的时候，血液就可能出现返流。这些问题出现以后，心脏将加大工作力度来保证正常的血液泵出，也就是医学上所谓的失代偿期，血液就淤积在肺内或者身体的血管内。

心脏瓣膜病在世界各地均属多发病，造成心脏瓣膜病变的原因包括，风湿性心脏病，缺血性心脏病、先天性心脏病、退行性变、感染及外伤等。目前在我国死亡人群中，心血管病占首位。我国成人风湿性心脏病的发病率为2.34‰—2.72‰，按10亿人口估算，成年风湿性瓣膜病患者约为150万人。因瓣膜病变严重可能需要实施心脏瓣膜手术的病人，大约20万例，这些病人多数为青壮年，如不及时手术治疗，将对个人和社会造成不可估量的损失。

 

3、心脏瓣膜病的治疗

人体的心脏如同一个动力泵，推动全身血液反复循环，维持个器官组织新陈代谢。心脏有四个瓣膜：主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣。这些瓣膜如同一个个“单向阀门”，保证血液循环向一定方向流动。

瓣膜因先天性畸形或后天性风湿，细菌感染发生病变，就会失去正常的解剖结构和生理功能，发生狭窄或关闭不全，导致血液通过受阻或返流，从而影响心脏“血泵”功能，久之，心脏肥大，“泵衰竭”，威胁生命。心脏瓣膜病早期临床症状是心悸、气促、易患呼吸道感染，晚期当心力衰竭时出现浮肿、阵发性呼吸困难、肝大、尿少、心律不齐等。

瓣膜手术包括瓣膜修补术和瓣膜置换术。对于瓣膜裂，瓣叶脱垂，退行性病变，或轻度风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能。对于瓣膜畸形严重，或有增厚钙化，细菌性赘生物，需要切除瓣膜，置换人工瓣膜。

瓣膜成形比瓣膜置换有明显的益处，如：

1、手术死亡率和晚期死亡率低；

2、较好的保存了心脏功能，血流动力学得到改善；

3、极少血栓栓塞并发症，特别是和机械瓣相比，抗凝相关的出血风险大大降低；

4、感染性心内膜炎的风险降低；

5、良好的生活质量和生存率，再手术率低；

6、费用低。

目前临床上应用的人工瓣膜种类很多，主要分为两大类：一类是用人工材料（含合金，高分子聚合物等）制成的人工机械瓣，另一类是用同种或异种生物组织制成的生物组织瓣膜。机械瓣膜耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞的危险，需终生服药抗凝，多适合年轻人群使用。而生物瓣膜不需要抗凝治疗，血栓发病率低，但易退行性变，钙化，故再次手术率高，多适用于较为年长的人群。随着科技的进步，生物瓣的寿命已经越来越长，而机械瓣的栓塞发生率也在逐渐降低。

生物瓣膜主要用于以下患者：

1、希望妊娠的育龄妇女；

2、 就年龄而言，65岁以上患者应选生物瓣，50岁以下亦宜选择机械瓣，这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化；50岁—60岁患者视具体情况而定。

3、有出血性倾向和血液疾病以及其他原因而不能接受长期抗凝治疗的患者；

4、 根据病人的经济条件和保健条件，在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣。

 

4、心脏瓣膜的常见病变适应证

心脏瓣膜手术的适应证选择主要根据人心脏瓣膜的病变程度和外科医生的经验。能够行瓣膜修复（成形）手术的尽量行修复手术，病变严重的不能修复的再行瓣膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制。

常见病变有以下几种：

1)   二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜增厚，钙化，则需要行瓣膜置换术（置换机械瓣或生物瓣）。

2)   二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形术。瓣叶穿孔、腱索断裂等，若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣替换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣。

3)   三尖瓣狭窄或关闭不全：一般情况下，对于三尖瓣多采取瓣膜成形手术除非病变过于严重，才考虑进行瓣膜替换手术。

4)   主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二叶瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣替换手术。

5)   主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。

6)   肺动脉瓣狭窄或关闭不全：多为先天性畸形，很少需要换瓣，严重者需要实施带瓣管道行右心室——肺动脉转流术。

 

5、心脏瓣膜病的住院治疗

在接受瓣膜手术前，医生会跟你商量对您来说最合适的手术方案。而决定采用何种手术，需要考虑很多因素，如您的年龄、职业，瓣膜病变程度，心脏的工作情况（医学上称“心功能”），心律，以及是否适于或者能够接受终生服用抗凝药物，还有需要置换几个瓣膜等。

为了显露您的心脏，医生可能需要在您的胸部做一个或者更多的切口（多数情况下是一个）。手术前为您手术的医生会为您介绍具体方法，并征求您的意见。

由于需要对瓣膜进行操作，术中一般需要将您的心脏停下来进行。而这期间，为了继续保持血液循环，需要一台代替您心肺的机器，这个过程我们称之为体外循环。这台机器可以代替肺把您身体回来的静脉血氧合为动脉血，然后再替代心脏泵回到全身，而机器与身体之间的血液转换是通过外科医生在心脏上插管实现的。手术完成后，体外循环将被撤除，重新由您自己的心脏和肺进行工作。撤出体外循环时，在血管上插管留下的伤口，将被仔细的缝合上。

手术预后

心脏瓣膜手术的成功率正不断地上升。术后病人症状缓解，生命得到延长。手术死亡率取决于原心脏功能情况，平均为2%~~5%。

置换了人工心脏瓣膜的病人需要终生服用抗凝剂，而且，可以在病人的胸部听到心脏跳动时人工瓣膜发出的金属样的“滴答”声，这是正常现象。

心脏瓣膜手术术后的病人要住在深切治疗室2~~3天，监视心脏功能。术后平均住院时间为3周。完全康复需要数周至数月的时间，视病人手术前的健康情况而定。

 

6、瓣膜置换术后的抗凝治疗

在身体正常情况下，血液在心脏和血管里能够很顺畅的循环流动，但如果心脏或血管内皮出现破损或有异物（例如心脏换瓣手术使用的人工瓣膜）时，血液里的一些凝血成分就可能会黏附和聚集，形成血栓。为了预防心脏、血管和人工瓣膜的血栓形成，我们需要进行抗凝治疗。目前我们常用的抗凝药物是双香豆素类抗凝药，例如华法林（Warfarin），主要作用机理是抑制血液里的部分凝血因子，从而达到预防血栓形成的作用。

 

抗凝药物的使用

置换人工心脏瓣膜手术后第一天开始抗凝治疗，每天晚上规律的服用抗凝药，例如您可以选择每晚八点左右服用抗凝药物；

剂量需要个体化，并根据血液检查检测药物的作用效果，由您的医生来调整剂量，抗凝药用量不足时，可致血栓形成，导致脑部或其他器官栓塞的可能。抗凝药物过量，有致出血的危险。

所以抗凝不足或过量都会对您的健康造成影响，正确抗凝对您非常重要。

抗凝药应放在严密的药瓶中，储存在室温15℃—30℃，儿童拿不到的地方。

人工机械瓣置换：需终生抗凝。

生物瓣置换或人工瓣环成形术：抗凝治疗2-6个月。如有合并房颤和换瓣术中左房存在血栓的患者，亦需要长期抗凝治疗。

抗凝药物的检测：我们可以通过抽血化验凝血酶原时间（PT）的国际标准化比值（INR）来检测华法林的用量。

目前国内大多数医院推荐值是：

主动脉瓣置换  INR：1.8-2.0

二尖瓣置换      INR: 2.0-2.2   

三尖瓣置换      INR: 2.2-2.5

7、影响抗凝药物疗效的因素

服药期间，下列因素可能会影响抗凝药物的疗效PT(INR)的结果。

1、药物相互作用的影响，某些药物与华法林合用时可能会影响抗凝效果。增强抗凝作用例如阿司匹林、布洛芬（芬必得）、消炎痛等。降低抗凝作用例如维生素K/、螺内酯等。中药则会降低抗凝效果，在使用中药或中成药前应咨询您的医生。

2、部分食物含维生素K丰富或有药酶诱导作用的食物可能减低药效，如动物肝脏等。只有在长期大量进食上述某种食品时，才有可能会影响抗凝药的作用，正常饮食时，食物经常变换，一般不会导致某一种成分过量而影响抗凝效果。

3、不良生活习惯及身体状况的改变—吸烟及酒精：影响药物在体内的代谢，并会影响血液及血管的机能。

⊙发热、腹泻、呕吐可影响药物吸收。

⊙肝脏及肾脏疾病：影响维生素K合并和影响药物的代谢。

⊙体重的异常变化，例如短期内体重减轻或加重。

⊙所以，应该选择健康的生活方式，身体出现异常变化时要及时联系您的医生。

8、特殊情况

手术：抗凝药物会影响手术伤口的止血，应告知医生您正在服用抗凝药。由医生为您决定服药方法，手术的时机和方式。

妊娠：由于抗凝药物对胎儿的发育有一定的影响，而且妊娠期间血液呈高凝状态，如抗凝药剂量不足，又易使人工心脏瓣膜上血栓形成。因此，接受长期抗凝治疗的患者在计划怀孕前应详细咨询专科医生。

其他

家居安全：服用抗凝药后，有出血倾向，若有伤口则较难止血。所以注意安全，避免受伤。若有小的伤口，压迫止血的时间要长，必要时请医生协助治疗。打针抽血时压迫针口的时间至少十分钟。

外出旅行：计划旅行前，您应该将本身状况和PT(INR)的结果咨询您的医生，是否适合旅行。除了注意安全外，药物尤其是抗凝药物的准备是相当重要的。例如您计划外出一周，携带的抗凝药至少多于7天的药量，以备不时之需。

综上所述，正确的使用抗凝治疗非常重要，我们建议：

A.   必须认识您现在服用的抗凝药物及每片的剂量；

B.   定期检测PT(INR)的结果非常重要；

C.   有身体不适时，及时看医生；

D.   必须告诉医生，你正在服用抗凝药物；

E.   合用药物必须在医生的指导下，切勿自行用药；必须戒烟；

F.    不可饮用烈性酒，若低度酒，只可适时的少量饮用。

 

9、出院后注意事项

复查：

1、PT(INR):住院期间由医生负责检查，出院后一月内，患者应每周查一次，最好3-4天复查一次，稳定后，则至少三月查一次至终生。

2、超声心动图、心电图、胸片等如有条件应每三至六月复查一次，稳定后可六至十二个月复查一次，或在医生指导下复查。

不良反应：华法林的不良反应主要是出血，常在服药过量时出现；

     鼻出血

     皮下瘀斑、牙龈出血、尿血、小便颜色呈浓茶或洗肉水样

     便血、大便黑色、呈柏油样，或有新鲜血迹

     腹内出血（腹痛）

     颅内出血(头痛、昏迷)

     月经过多等

华法林抗凝不足时可出现人工心脏瓣膜的血栓形成和血管栓塞，可表现为：

1、  人工心脏瓣膜上血栓形成使瓣膜活动障碍，而导致心功能不全

2、  脑血管栓塞（神志不清、偏瘫）

3、  肢体动脉栓塞（肢体疼痛）

如有出血或栓塞征象，应立即与您的医生联系。  

10、特别关注：

抗凝药引起的相关并发症无法完全避免，即使是在要求范围内按规定服药，仍有5%患者发生出血或栓塞。

 

11、重要资料记录

重要的资料等信息应该随身携带以便家人和同事的备查

 

姓名：                                      电话：

家庭地址：

手术医院：                                  地址：

外科医生：                                  电话：

内科医生：                                  电话：

药物名称：                                  电话：

 

人工心脏瓣膜

植入瓣膜时间：                              位置：

瓣膜类型：                                  序列号：

特别说明：

                 

 

 

12、抗凝治疗记录表

 

日期

年    月    日

INR

华法林（mg）

Warfarin

临床反应

出血、瘀斑等