高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是指由原发性高血压引起的脑实质内自发性出血，出血部位多位于基底节、脑干或小脑；以急性意识障碍，肢体瘫痪和言语不清为特点，进展迅速，病情凶险，是发病率（我国大约110～130/10万）、致残率（90%以上）和死亡率（（约40～50%左右））都很高的疾病。流行病学数据显示，近年来，随着社会的进步，城市化、生活节奏的加快，高血压脑出血的发病率有逐年上升的趋势，而且发病年龄也越来越趋于年轻化，严重影响到人民群众的身体健康，给患者、家庭及社会都带来了沉重的负担。因此对脑出血患者早期明确诊断并积极治疗是非常重要的。天津市环湖医院神经外科卓杰
一、内科治疗
HICH的传统治疗方法是内科保守治疗，首先要保持患者安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，防止颅内再出血，采用脱水剂治疗脑水肿，降低颅内压，度过急性期（72小时）以后，可使用血管扩张药物，通过改善脑循环促进残血的吸收和水肿的消退。这种方法对于颅内少量出血（量<20ml）的患者可以取得满意的疗效，但对于大量出血（幕上出血量>40ml,幕下出血量>15ml）的患者疗效并不满意，不仅治疗周期长，而且死亡率和致残率很高（1）。
二、外科治疗
1903年，HayveyCushing提出开颅手术治疗脑出血的新观念，认为脑出血后继发性脑水肿是其死亡的主要原因，为脑出血手术治疗奠定了理论基础。经过一百多年来，广大临床医师和科研工作者的不断探索对HICH的病理生理机制有了全面而深入的认识。目前认为HICH引起的神经功能障碍源于三个方面：一是血肿形成过程中血流对周围脑组织的机械性直接破坏；二是血肿形成后的持续性占位效应导致：1. 血肿周围组织中微循环的改变，脑灌注减少，引发脑组织缺血缺氧；2.脑脊液循环障碍，形成急性梗阻性脑积水，进而引起颅压迅速升高；第三血肿降解产物及炎性介质对脑组织的细胞毒作用及促水肿作用。因此早期手术治疗可以及时打断脑出血后的一系列物理、生化反应，有助于减轻继发性脑水肿的形成，对改善和恢复神经功能有重要意义（2，15,16）。
1.手术适应证 目前已被多数神经外科医师接受的手术适应证大致如下：
(1)出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。
(2)出血量的多少 根据多田公式计算的结果，小脑幕上出血量>30ml,幕下出血量>10ml，在意识出现不可逆转的恶化之前，手术是惟一有效的治疗手段。
(3)脑干出血通常较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术（3）。
2.手术方法 目前在临床上广泛使用的手术方法主要有以下几种：
(1)开颅清除血肿：传统的做法：以基底节出血为例，通常采用额颞部（问号形）或颞部（马蹄形）切口，骨瓣开颅，骨窗大小在6～8×8～10cm2。进入颅内后，剪开硬脑膜，在血肿距皮质最浅处(颞上或颞中回)切开皮质，也可采用分开侧裂，显露岛叶，在岛叶皮质上切开1cm，进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬脑膜，穿刺证实后，切开小脑，行血肿清除。清除血肿时，只在血肿内操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织，遇有动脉活动出血可用双极电凝处理，对粘连过紧的小血块，多为原发出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要，不必处理，以免加重损伤，妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。根据血肿清除后脑组织的肿胀程度决定是否去除骨瓣（3）。
传统的开颅手术的优点是：①肉眼直视或显微镜下手术，术野照明好，显示清晰，血肿清除较完全；②术中止血彻底，术后再次出血的几率低；③术中可以酌情去除骨瓣，减压效果好；④手术时机选择比较灵活，可以随时手术（尽量选择在急性期以内手术）。缺点是：①多需全身麻醉，对患者的心肺功能要求较高，因术中使用呼吸机的缘故，术后合并吸入性肺炎的可能性大；②对手术室的设备和术者的手术技巧要求较高，基层医院开展有一定的难度；③手术本身的创伤大；④手术费用高，增加患者经济负担（3,4）。
（2）微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术，通常在颞部耳前1cm行直切口，切口长约8～10cm；逐层切开达骨面，用磨钻钻孔后，以铣刀形成一直径3cm骨窗，进入颅内，在显微镜下清除血肿。其优点是：①操作迅速，血肿清除完全，达到及时充分减压的目的；②止血比较彻底；③术毕，骨瓣复位，逐层缝合，对正常解剖的破坏轻微，损伤相对较轻；④不必二次行颅骨缺损修补术；相对降低了患者的总治疗费用。缺点是：①仍需全身麻醉；②对手术室的设备和术者的手术技巧要求更高，基层医院难以开展；③如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，减压效果相对弱，即使扩大骨窗，因手术切口的限制，骨窗扩大范围有限，影响减压效果（5，6,7,8,9）。
微创小骨窗法由于创伤小，且可作到快速清除血肿、止血满意，所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外，小脑半球出血也可采用，以期达到迅速减压的目的。
(3)穿刺吸除血肿：CT问世前，由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断，且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至认为，单纯穿刺无法止血，反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治手段的改进，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，目前已被广泛采用。
手术方法：①适应症：患者意识障碍在II～III级；出血量幕上 20～40ml，幕下10～15ml；老年患者因为脑萎缩的原因，结合意识状况，幕上血肿量可放宽到70～80ml；②穿刺靶点的选择：一般多以血肿中心为穿刺靶点，笔者根据自己的临床实践多选择血肿外侧靠近皮层的部分做穿刺靶点；③头皮穿刺点的定位：可以选择血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处；对于基底节出血，笔者认为选择经额（眉弓上7.5～9.0cm，中线旁开3.5～4.0cm）穿刺是非常安全的；脑桥出血穿刺点，多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处，穿刺方向与矢状面呈60°；小脑出血选择穿刺点时应注意避开横窦和乙状窦；丘脑出血根据血肿的前后位置可以选择经额（眉弓上7.5～9.0cm，中线旁开2.5cm）或经枕（枕外粗隆上6.0cm中线旁开3.5cm）为穿刺点。④颅骨钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用手摇钻钻孔;或在头皮行小切口后，用专用细头钻钻孔；⑤穿刺置管：置管方向要对准预定靶点，进入血肿时有明显的落空感，置管深度距头皮大约7～9cm； ⑥血肿抽吸：穿刺成功后，第一次抽吸大约20～30ml左右为宜，其余残血可于术后24小时复查头CT后，通过向血肿腔内注入尿激酶（2万～5万单位，引流管关闭2～4小时后再开方）溶解后逐步引流出来。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用尿激酶定期冲洗。
注意事项：①严格无菌操作，引流管最好潜行于皮下2～3cm后再固定；②欲在术中改变穿刺方向时，必须先把穿刺导丝和引流管拔出脑外，再调整方向，以免造成严重的脑损伤和继发出血； ③注意检查穿刺的方向和角度；④抽吸时选用10或20ml的注射器，抽吸时操作轻柔，避免压力过大过猛，遇阻力不要强行抽吸，可用温盐水轻轻冲洗后再缓缓抽出（10,11）。
穿刺吸除血肿法的 优点在于：①对患者的损伤小；②治疗费用低廉，患者的经济负担轻；③操作简单易学，普通外科医师经过简单培训后即可掌握，适于在基层医院推广；④可适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。主要缺点：①术中不能止血，一旦术中发生活动性出血对患者的损害通常是致命的；②血肿清除不彻底，残血的存在仍会导致较严重的继发性损害，对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施，对小脑出血者建议慎用，特别是出血量较多时；③术后因需要反复多次向血肿腔内打纤溶剂，容易造成颅内感染和继发性出血；④手术时机需要选择，只有当无活动出血时方可进行。有人认为，以出血后3天为宜，特别是当合并应用纤溶剂时，以减少再出血机会。但文献中也有不同看法，一组505例穿刺治疗脑出血的报道，出血后1～3天吸除血肿的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全组再出血仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%，指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关，并提出血肿清除率以65%～75%为稳妥。如术中遇有出血，可向血肿腔内注入巴曲酶(立止血)1万U，保留数分钟，出血多可停止。笔者的经验在出血后1～3天之内手术是安全的，超早期和早期内由于患者病情尚不平稳，出血尚未完全停止，应尽量避免手术（12,13）。
(4)神经内镜清除血肿：内镜应用历史虽长，但科技含量高的神经外科专用内镜，则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点，应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用，除可满意清除出血，还可通过电凝或激光止血。Auer等(1989)报道50例脑内血肿采用内镜清除，并和50例内科治疗组进行随机对照。6个月时2组病死率分别为42%和70%，提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等(2000)对7组脑出血进行Meta分析后，被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的。国内几组报道于发病后2～42h，经CT导向定位，行内镜清除血肿，吸除出血占总量70%～80%，效果满意。虽然文献报道术后可发生再出血(12.5%)，但国内尚未遇到，可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段，但受到对手术设备和术者的手术技巧要求较高等条件的制约， 该方法推广有一定的难度（14）。
(5)脑室穿刺外引流：适应证主要是针对脑室内出血。当中线结构(如脑桥、小脑蚓部)出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流也可用来缓解颅压，作为对出血的一种姑息疗法。原发性高血压脑室出血甚为少见，临床上多数(>80%)为继发性出血，依序为：底节、丘脑、小脑、脑桥。脑室出血后，如脑室液中血细胞比容>16%，CT片上才能表现为出血，如<12%则不能提示。此外，脑室液CT值为20～40Hu提示为血性脑室液，40～80Hu则为血凝块（10,12）。
脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角，对出血病例可合并应用纤溶剂;行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于体位关系，出血更易沉积于枕角，穿刺枕角可尽早将血液引出。此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血，有人主张在行脑室外引流的同时，每天行腰椎穿刺放液，可有助于上述脑室内血液的清除。
脑室外引流对出血铸型者效果不佳，可首选神经内镜治疗，也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。
综上所述，虽然目前对于采用外科手段治疗高血压脑出血，在手术时机和手术方式的选择上仍有争议，但是早期手术干预；迅速，完全的清除血肿，打断继发的病理生理恶性循环；这已成为国内外神经外科界在治疗高血压脑出血上的共识。
3.术后处理 脑出血术后处理非常重要，重点治疗应放在下述几点：
⑴保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。
⑵控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。
⑶防止并发症。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。
⑷ 加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。
⑸患者病情稳定，即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。
三、中西医结合治疗
中西医结合治疗脑出血的疗效优于单一中、西医内科或外科治疗，并逐渐成为急性期脑出血治疗的有效途径，表现了极具潜力的优势。中西医结合内科治疗脑出血的方法多是中医辨证论治与西医基础治疗及对症处理，其作用主要体现在促醒、促进神经功能恢复，促进脑血肿吸收，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑细胞，稳定血压、改善症状和体征的协同作用，提高成活率，减少感染和上消化道出血等并发症诸方面，促进了临床疗效的提高。
现代中医临床研究已经证实，活血化瘀药可降低血压，改善脑微循环部位毛细血管壁的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量，使颅内压下降；改善出血局部的微循环，增强吞噬细胞的作用；解除脑损伤部位血管痉挛状态，提高脑血管的自身调节功能，增强脑组织对缺氧耐受性，促进神经功能恢复，缩小病灶范围。在脑出血急性期及时应用活血化瘀药治疗，将有利于颅内出血的消散，有利于凝、粘、浓、聚的血瘀状态改变，有明显驱瘀治堵、改善循环、促进血肿吸收的功效。
近年来国内各地医院陆续开展了一些这方面的临床研究，已收到明显的治疗效果。如深圳市人民医院、中医院、西安医大第二附属医院院以及成都中医药大学联合发表了文章，用逐瘀化痰汤对5l例脑山血患者进行了治疗观察，发现在消除颅内血肿、降低血粘度方面明显优于常规治疗的对照组(P<0．05)。第二年他们又运用逐瘀化痰汤对44例脑出血患者进行降颅压的连续临床监测，并与甘露醇进行比较，结论是逐瘀化痰汤降颅压作用慢但持久、恒定，无人起人落的“反跳现缘”。又如大连市中医院孙恰等人用水蛭粉剂治疗颅内血肿48例，痊愈l6例，显效20例，好转8例，死亡4例，其有效率达91．7％，存活的44例中，CT复查了36例，血肿完全吸收的有30例。另外柳州中医院易新平等人，也运用活血化瘀药平肝逐瘀汤结合血肿微创清除术为治疗组，另以常规西药处理加血肿微创清除术为对照组，两组治疗对比，结果发现治疗组在提高患者生存率、降低致残率和相应并发症的发生方面，均明显优于对照组，且两组之问差别有显著性(P<O．05)。其主要作用及可能机制表现在：加速脑实质内血肿吸收，减少并发肺部感染和应急性溃疡出血，促醒，缩短高热消退及抽搐停止的时间，缩短病程。以上诸多临床实例告诉我们，无论是中医或西医，理论或实践，都说明中医活血化瘀治疗对脑出血是行之有效的（17,18）。
总之，对于高血压脑出血的治疗方式，单纯的内科、外科手术（不论何种术式）以及传统的中医中药方法，都有各自的局限性，笔者认为以外科手术（尤其是微创手术）为主导，根据患者的后继病情变化，将中、西医治疗手段结合起来综合处理将是今后脑出血治疗的发展方向。
参考文献
1. 朱洪春，唐仕芳.高血压性脑出血3种治疗方法的疗效观察[J].重庆医学，2004,33（6）:825-826
2. 胡长林, 吕涌涛, 李志超. 颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[S].北京:中国协和医科大学出版社, 2003. 98
3. 李斌，谭卫，黄斌，等.超早期标准大骨瓣开颅减压术治疗IV～V级高血压脑出血疗效观察[J].山东医药，2010；50（15）：74-75
4. 郑捍东，吴文有.基底节区高血压脑出血开瓣手术与双管钻孔引流术的对比研究[J].重庆医学，2009,38（10）：1200-1201
5. 黄戈，李智斌，伍益，等. 经外侧裂锁孔入路手术治疗壳核高血压脑出血[J].中国医学导报，2009, 6（30）：721-723.
6. 苏宁，张瑞剑，云强，等．早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的研究[J]．中华急诊医学杂志，2005，14(8)：659-661．
7. 刘振川，王大明．高血压壳核出血微创治疗的临床研究[J]．中国脑血管病杂志，2004，1(11)：500-503．
8. 沙龙金，复昌兴，唐海丽，等．高血压脑出血的锁孔手术治疗[J]．中原医刊，2007，34(14)：50-51．
9. 宁东虎，秦丽艳，黄彦声,等．穿刺引流治疗高血压脑出血临床分析[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2002，7(3)：177．
10. 任大斌，曹文富，崔长松，等.钻孔引流术治疗高血压脑出血87例临床疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011；9（3）：266-267
11. 许惠龙.钻孔引流与开颅血肿清除治疗脑出血效果观察[J].中外健康文摘，2011,8（14）：476-477.
12. 肖龙海，鲍永峰，张亚波，等.软导管改良微创治疗高血压脑出血63例疗效观察[J].山东医药，2010,50
13. （13）459-461.
14. 林毅兴，邱永明，罗其中，等．内窥镜辅助锁孔手术治疗高血压脑出血[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2)：114·115．
15. Masawa N，Mihara B．Pathogeneeis of rupture of small arteries inhypertensive cerebral hemorrhage[J]．Nippon Rinsho，2006，28(64)：320-324．
16. Ronning P，Sorteberg W，Nakstad P，et a1．Aspects of intracerebralhematonms-an update[J]．Acta Neurol Scand。2008，118(6)：3473．3461．
17. 冯书珍. 微创钻颅碎吸术联合中药治疗脑出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011,20（25）：3173-3174
18. 刘建仁，黄良文，陈为，等.不同手术方式配合中药治疗高血压脑出血112例临床分析[J].新中医，2008；40(8):35-37