[摘要] 目的：探讨6分钟步行距离试验（6－minute walk test，6MWT）评估合并肺动脉高压的先天性心脏病患者手术效果的临床价值。方法：选取2007年3月至2010年2月在我科住院的58名先天性心脏病合并肺动脉高压患者。其中男性30例，女性28例；平均年龄（34.5±10.2）岁。心脏超声测量肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure,sPAP）。将58名患者按sPAP分为3组，A组20例患者，30mmHg＜sPAP＜50mmHg，B组20例患者，50mmHg≤sPAP＜70mmHg，C组18例患者，sPAP≥70mmHg。所有患者经手术完全矫治心脏畸形。手术前后测量sPAP及6MWT。术后记录机械通气时间、ICU停留时间。结果：全组手术无死亡。手术前A、B、C组的sPAP分别为（33.3±7.1）mmHg、（58.6±12.1）mmHg、（73.6±12.5）mmHg；手术后3组的sPAP分别为（25.5±5.8）mmHg、（38.8±12.5）mmHg、（64.8±11.5）mmHg；与手术前相比3组sPAP均明显下降，p＜0.05。手术前A、B、C组的6MWT分别为（420.2±33.3）m、（354.2±48.3）m、（320.2±41.3）m；手术后3组的6MWT分别为（440.8±22.5）m、（400.8±35.7）m、（340.2±38.2）m；与术前相比3组均明显提高，p＜0.05，B组手术后6MWT提高最明显，p＜0.01。A、B、C组术后机械通气时间分别为（4.2±2.3）h、（8.6±4.3）h、（14.2±6.6）h；术后ICU停留时间分别为（1.0±0.4）d，（2.1±1.1）d，（5.3±2.1）d。组间比较C组的机械通气时间、ICU停留时间明显较A、B组为长。结论：心脏手术前后重复6MWT能够评价肺动脉高压患者运动能力改善情况，评估手术效果。南京医科大学第二附属医院心胸外科邵峻
[关键词] 6分钟步行距离试验; 肺动脉高压
Clinical application of 6-minute walk test to evaluat the surgical effect of congenital heart defects with pulmonary hypertetion SHAO Jun, HE Jianguo*，
作者单位：210008 南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科
*100037 北京，北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院
通讯作者：王东进，Email：gldjw@163.com
CHEN Tao,ZHANG Jie，WANG Dongjin.Department of Cardiothoracic Surgery,
Affiliated Drum Tower Hospital of Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China
[Abstract] Objective:To estimate the clinical application of 6－minute walk test(6MWT) in evaluating surgical effect of congenital heart with pulmonary hypertetion. Methods:58 patients with pulmonary hypertetion induced by congenital heart deffects were selected from2007,3~2010,2.There were 30 males and 28 females.The mean age was（34.5±10.2）years.The patients were devided into three groups according to the mean pulmonary artery pressure(sPAP).The sPAP ranged from 31-49 mmHg in group A, 50-70 mmHg in group B while that was above 70 mmHg in group C. All patients recieced complete surgical correction. The sPAP and results of 6MWT were recorded.The length of artifial ventilation and stay in ICU were also recorded. Results:No surgical death occured.The sPAP was decreased from（33.3±7.1）mmHg to（25.5±5.8）mmHg in group A, decreased from（58.6±12.1）mmHg to（38.8±12.5）mmHg in group B and decreased from（73.6±12.5）mmHg to（64.8±11.5）mmHg in group C. The 6MWT was raised from（420.2±33.3）meters to （420.8±22.5）meters in group A , raised from（354.2±48.3）meters to （440.8±35.7）meters in group B and raised from（320.2±41.3）meters to （340.2±38.2）meters in group C.The length of artifial ventilation was （74.2±2.3）h in group A ,（8.6±4.3）h in group B and （14.2±6.6）h in group C;the stay in ICU was (1.0±0.4）d in group A and （2.1±1.1）d in group B and （5.3±2.1）d in group C. Conclusions: Repeated 6MWT perioperatively can evaluate the effect of surgery and the recovery in patients with pulmonary hypertetion induced by congenital heart desease.
[Key Words] 6-minute walk test; Pulmonary hypertetion
目前，6分钟步行距离试验（6－minute walk test，6MWT）已经成为一种很成熟的评价肺动脉高压患者运动能力的方法。但对于接受心脏手术的肺动脉高压患者，以6MWT来评价其心肺功能及手术效果尚缺乏足够的经验。我科于2007年3月至2010年2月对58名先天性心脏病合并肺动脉高压患者在手术前后进行6MWT以评价患者运动能力及生活质量，判定此类患者手术疗效并取得初步的经验。
资料与方法
选取2007年3月至2010年2月在我科住院的58名先天性心脏病合并中度以上肺动脉高压患者（除外18岁以下，60岁以上，下肢功能障碍及中度以上肺功能不全的患者）。其中男性30例，女性28例；平均年龄（34.5±10.2）岁。将58名患者按肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure,sPAP）分为3组，A组20例患者，30mmHg＜sPAP＜50mmHg，B组20例患者，50mmHg≤sPAP＜70mmHg，C组18例患者，sPAP≥70mmHg。疾病分类：房间隔缺损 22例，室间隔缺损32例，动脉导管未闭4例，其中合并二尖瓣关闭不全12例，主动脉瓣关闭不全8例。手术前3天进行6MWT测试，所有患者手术前经超声心动图检查证实诊断，测量sPAP。所有患者经手术完全矫治心脏畸形。术后观察机械通气时间及ICU停留时间，手术后3-6个月对所有患者进行超声心动图及6MWT检查。
统计学处理：采用SPSS11.5统计软件包进行统计处理。定量数据采用均数±标准差表示，同组前后比较采用配对t检验，组间分析采用独立t检验。P＜0.05为差异有显著性。
结 果
所有患者均经手术矫治心脏畸形。全组无手术死亡。术后C组2例患者二次开胸止血，C组2例发生呼吸功能不全而进行无创通气，分别于24，33小时后脱离呼吸机。手术后无肺动脉高压危象发生。手术前A、B、C组的sPAP分别为（33.3±7.1）mmHg、（58.6±12.1）mmHg、（73.6±12.5）mmHg；手术后3组的sPAP分别为（25.5±5.8）mmHg、（38.8±12.5）mmHg、（64.8±11.5）mmHg；与手术前相比3组sPAP均明显下降，p＜0.05。组间比较B组手术后sPAP下降最明显，p＜0.01。手术前A、B、C组的6MWT分别为（420.2±33.3）m、（354.2±48.3）m、（320.2±41.3）m；手术后A、B、C组的6MWT分别为（440.8±22.5）m、（400.8±35.7）m、（340.2±38.2）m；与术前相比3组均明显提高，p＜0.05，组间比较B组手术后6MWT提高最明显，p＜0.01。
A、B、C组术后机械通气时间分别为（4.2±2.3）h、（8.6±4.3）h、（14.2±6.6）h；A、B、C组术后ICU停留时间分别为（1.0±0.4）d，（2.1±1.1）d，（5.3±2.1）d。组间比较C组的机械通气时间、ICU停留时间明显较A、B组为长。（见表1）
表1 2组sPAP、6MWT、机械通气时间及ICU停留时间的比较
sPAP（mmHg）
6MWT（m）
机械通气时间（h）
ICU停留时间（d）
术前
术后
术前
术后
A组
33.3±7.1
25.5±5.8＊
420.2±33.3
440.8±22.5＊
4.2±2.3
1.0±0.4
B组
58.6±12.1
38.8±12.5＊△
354.2±48.3
400.8±35.7＊△
8.6±4.3
2.1±1.1
C组
73.6±12.5
64.8±11.5＊
320.2±41.3
340.2±38.2＊
14.2±6.6△
5.3±2.1△
注：与同组术前比较，＊ p＜0.05；组间比较，△ p＜0.01。
手术前A、B、C组的sPAP分别为（33.3±7.1）mmHg、（58.6±12.1）mmHg、（73.6±12.5）mmHg；手术后3组的sPAP分别为（25.5±5.8）mmHg、（38.8±12.5）mmHg、（64.8±11.5）mmHg；
讨 论
如何准确的对合并肺动脉高压的手术患者在围手术期进行评估及手术后进行随访，评判手术疗效，一直是心脏外科医生感兴趣的一个问题。判断肺动脉高压患者预后的方法包括心功能分级、心脏超声检查、6MWT、右心导管、急性血管反应试验等[1]。心功能的评估受患者主观因素的影响较大，而心脏超声虽可以测量右心大小的变化以及肺动脉压力，但肺动脉压力是估测的数值而非直接测量所得，结果往往不够准确，且受操作者水平的影响。在肺动脉高压的诊疗过程中超声检查的结果明显低估肺动脉收缩压[2]。右心导管检查可以准确测量肺动脉压力，通过采集各心腔的血气指标能够计算出全肺阻力，准确反映肺循环阻力情况。但由于右心导管检查属侵入性检查，且需花费一定的费用，尤其在国内，大部分患者不能接受该项检查。
20世纪60年代早期，Balke[3]成功改良了一项简单试验，用测量户外12min内步行的距离来评价患者的运动能力。后来发现12min时间比较长，患者非常容易疲惫，即尝试以步行6min代替，结果证明也不影响评价效果[4]。以往6MWT主要在慢性阻塞性肺气肿、特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压的患者中广泛应用来评价治疗前后运动功能的改善情况[3]。近年来很多中心开始以6MWT来评价先天性心脏病合并肺动脉高压患者运动功能，在药物治疗前后对比分析治疗的效果[6、7]。
6MWT应在很少有人走动的封闭走廊进行，试验场地路长至少30米，地面平直且坚硬，每3米做个标记，起始及终点放置明显标志物。向患者做试验内容介绍，告知患者尽可能快走，必要时可以自行调整速度（减慢速度或稍作休息），如果出现明显症状如头晕、心绞痛、气短等，应立即停止试验。试验过程中不得鼓励患者，在6分钟结束时测量走过的总距离。
有很多因素影响6MWT的结果，病人方面的影响因素有年龄、身高、体重、性别、手术；试验本身需要注意包括患者及技术人员的试验经验，是否使用规范化的语言，吸氧的方式和剂量以及药物的影响[8]。在本次研究中，我们将入选病人的年龄尽量控制在20－50岁之间，由同一人员进行6MWT试验，6MWT试验的时间安排在手术后3-6个月以使患者体力充分恢复，试图尽可能消除6MWT的影响因素，使结果更加准确。
目前还没有取得理想的正常参考值(在健康人群用标准6MWT方法取得的数据)。有研究报道，117名健康男性平均6MWT是580米，173名健康女性平均距离是500米[8]。由于影响因素较多，在临床实践中6MWT单次测试数值实际并无特异性的诊断意义。目前多推荐用6MWT绝对值变化比较，而不是每次的结果与正常值来比较。
本研究的结果显示，6MWT的数值变化与心脏超声测得的sPAP变化大致呈负相关，对比手术前后sPAP及6MWT结果，sPAP明显降低而6MWT明显提高。当然，通过6MWT的数值变化来反映sPAP变化并没有心脏超声准确，更不及右心导管检查，但6MWT仍可以作为肺动脉高压疗效和病情评估的一种有效手段。并且，它可以反映患者的运动能力，是另两项检查无法做到的。
研究结果显示在轻度及重度肺动脉高压组手术前后的6MWT变化不大，可能是由于轻度肺动脉高压患者手术前的运动耐量即接近常人，手术后变化不会太大；而对于重度肺动脉高压的患者，由于术前肺血管床多存在不同程度的不可逆病变，手术后sPAP短时间内无法显著下降，致使部分患者的运动耐量在术后短期内得不到明显改善。中度肺动脉高压的患者术后6MWT改善最为明显，提示这部分患者经过手术可能获益最多，而6MWT测试对于轻度肺动脉高压患者意义不大。
本研究中术前6MWT＜350m的患者在手术后机械通气时间、ICU停留时间为所有患者中最长。这一结果提示6MWT＜350m的患者可能病情更重，手术后需要花费的时间、精力和金钱更多；而6MWT＞400m的患者术后恢复顺利。术前6MWT的结果可以作为预测预后的一个参考指标。
目前在我国，在肺动脉高压的诊治工作中，6MWT的临床应用情况不容乐观。胡大一在2007年发布的《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》中指出，目前国内大多数单位在肺高压的临床工作中缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验，基本没有开展6MWT[9]。而在心脏外科，6MWT也没有得到足够的重视。
6MWT操作简单，患者容易接受，且能反映日常活动情况。6MWT变化与sPAP变化大致呈负相关，能够一定程度反映肺动脉压力的变化。心脏手术前后重复该检查来评价肺动脉高压患者运动能力改善情况，能够评估手术效果及术后患者的恢复情况。6MWT不仅操作方便，且花费不多，值得在临床推广。但6MWT的影响因素较多，在心脏手术围术期的变化更大。如何排除影响因素，使以6MWT进行肺动脉高压患者围术期评估的准确性进一步提高，有待更多的临床实践和深入研究。
参考文献
1. 崔娜，杨媛华、王辰. 判断肺动脉高压患者预后的临床方法及其评价.心肺血管病杂志，2009，28（3）：209-211.
2. 邝土光,王辰,庞宝森等.超声检查在肺动脉高压诊疗中可靠性的Meta-分析.心肺血管病杂志，2007,26(3):149-151.
3. Balke B. A simple field test for the assessment of physical fitness.Rep63-6. Rep Civ Aeromed Res Inst US,1963,53:1-8.
4. Butland RJ,Pang J,Gross ER,et al.Two-,six-,and 12-minute walking test in respiratory disease. Br Med J(Clin Res Ed),1982,284:1607-1608.
5. Baughman RP, Lower EE.Six-minute walk test in managing and monitoring sarcoidosis patients. Curr Opin Pulm Med. 2007,13(5):439-44.
6. Moalla W, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Six-minute walking test to assess exercise tolerance and cardiorespiratory responses during training program in children with congenital heart disease. Int J Sports Med. 2005,26(9):756-62.
7. Maiya S, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. Response to bosentan in children with pulmonary hypertension. Heart. 2006 ,92(5):664-70.
8. Miyamoto S,Nagaya N,Satoh T,et al. Clinic correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertesion.Am J Respir Crit Care Med,2000,161 :487-492.
9. 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识. 中华心血管病杂志，2007，11，（35）11：979－987.