南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科（210008） 卫中庆 主任医师
The Department of Urology, Academisch Ziekenhuis Maastricht, AZM,
The Netherlands Professor Philip E. V. van Kerrebroeck南京医科大学第二附属医院泌尿外科卫中庆
尿失禁在一般人群中的发生率比较高。是老龄化国家最常见的疾病之一。由于尿动力学研究的不断深入，在病因、诊断及治疗方面获得许多突破性进展，尿失禁成为20世纪90年代一个时代课题，近几年来我国男、女尿失禁手术进步较快，现介绍如下。
一、 经尿道前壁韧带筋膜吊带术治疗女性压力性尿失禁(Vaginal fascia lava sling procedure)
采用从人体剥离一小块（通常2cm×7cm）的股外侧阔筋膜或腹直肌前鞘筋膜，作为吊带，悬吊膀胱内颈部。本术式结合了Raz穿针缝线悬吊术及耻骨阴道吊带术，该方法悬吊确实，减少了缝线队尿道的切割，并有一定的自身调节松紧作用，故远期疗效较好，成功率可达92%。美国Mentor公司经Tutoplast专利技术处理同种异体韧带筋膜，保留了网状胶原蛋白结构，具有高强度及韧性，并且能轻松附着在不规则组织的表面，减少了从病人身体内割取组织的繁杂过程，创伤更小，手术时间更短，恢复更快。作者近年用此方法取得令人满意的疗效。
手术步骤: 1.采用自体筋膜，分离带状阔筋膜或腹直肌前鞘筋膜（取一2cm×7cm）备用。若采用经处理过的同种异体筋膜（Tutoplast专利技术处理），可避免上述手术的创伤。筋膜两端用“2-0”尼龙缝线缝合牵引备用(两端各留两根20 cm长牵引线)。2、取膀胱截石位，作阴道前壁正中线旁0.8cm两纵行切口，长1.0cm，用直角钳潜行分离尿道与阴道前壁，形成隧道，并将筋膜吊带从中穿过备用。3、从两切口处用弯剪尖部队戳开盆壁的腱弓韧带，用食指紧贴耻骨后分离耻骨后间隙、尿道和膀胱颈周围达下腹壁直肌及腱膜下方。4、在耻骨上缘两横指处作一2cm横切口，分离暴露腹直肌前鞘，用克氏针改制成的带孔长针穿过腹直肌与探入耻骨后间隙的食指对合，引出阴道切口，将吊带一端备用的“2-0”尼龙缝线穿入克氏针孔，随长针退出将尼龙缝带出腹部切口。5、作膀胱镜检查，轻拉悬吊线，窥视下确定悬吊线未穿入膀胱尿道内，膀胱颈抬起高于膀胱三角区约0.5cm~0.8cm为适宜，同时于腹部切口结扎悬吊线（对侧交叉打结）。
术中、术后并发症处理: 1、术中出血较多发生于阴道壁切口及耻骨后间隙，经吊带悬吊及阴道纱布压迫后，一般均可明显减少出血。2、因“吊带”作为异物置入体，加之术后一般不置引流物，抗生素术前、术后应用尤为重要。3、术后尿潴留主要由于：①置入吊带对膀胱颈尿道刺激水肿；②长期压力性尿失禁，使膀胱张力处于低水平，废用性低张力；③膀胱颈过度悬吊造成膀胱颈梗阻。通过延长留置导尿管时间，带导尿管训练排尿，恢复膀胱逼尿肌收缩力，排尿时抬高臀部，往往有助于恢复正常排尿。4、膀胱尿道损伤，机会甚少，多半与穿刺针穿刺部位不准有关，术中膀胱镜可发现尼龙线及引出血尿，此时撤除吊线，重新定位穿刺。5、下腹部牵涉痛在术后早期有25%病人可发生，与尼龙线悬吊于腹直肌前鞘引起局部牵拉有关，在排除局部感染后，无需特殊处理。
二、 经阴道无张力尿道中段耻骨上悬吊术(Tension-free Vaginal Tape, TVT 或 SPARC术式)
经阴道无张力尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginal Tape, TVT）为瑞典妇产科医师Ulmsten设计的，并于1995年首篇报告了5年的临床随访结果：84%的病人完全治愈，另有10.6%的病人的尿失禁症状大大改善。因其微创，疗效好，并发症少，而近年来倍受人们的重视。至2003年底全球已进行了超过15万例的该手术例数。TVT手术的设计原理是利用无组织反应的Prolene聚丙稀网带(Polypropylene mesh tape)，轻巧地支撑尿道中段，使其回复正常到位置，从而修复和加强阴道尿道悬筋膜及尿道旁结缔组织。在身体静止时，这支撑带并不会产生任何张力，但是在运动及压力下，它便可以提供有效的尿道闭锁功能。
手术适应证及禁忌证：女性压力性尿失禁，尤其由尿道过度活动或内源性尿道缺损引起的女性尿失禁。本术式对超重女性及曾接受过其他尿失禁手术方式的病人亦适宜。不过本方法对怀孕、计划怀孕及未完成发育的病人为禁忌。
手术步骤： SPARC术式用专用弧形穿刺导针通过耻骨上切口，紧贴耻骨后面向下，朝向阴道切口穿刺，用另一只手的食指接应导针的针头，穿过盆底筋膜，进入阴道切口，再将吊带材料两端与导针头端接驳，除去塑料保护套后，可用吊带的张力作进一步张力调整。TVT术式有一专用导杆通过Foloy’s管，可膀胱推向穿针导针的另一侧，专用弧型穿刺导针由阴道贴耻骨后带出腹壁，由导针的尾部连接Polyprolene网带。余手术步骤两术式基本相同。
术中、术后并发症及处理：TVT手术有一定的技术难度，在独立操作手术之前先请有经验的术者做几例，术者要有一定其它膀胱颈悬吊术的经验。
1、尿潴留：由于网带牵拉偏紧及局部水肿引起，可留置导尿管，几天后拔除，鼓励恢复自行排尿。2、膀胱穿孔：术中使用膀胱镜确认，一旦发现穿孔，可取出针，重新穿刺，术后尿管留置两天再拔除。3、阴道出血及后腹膜血肿：加用阴道填塞及止血保守治疗都可缓解，必要时可引流。4、感染：术后预防性应用抗生素。
三、经闭孔阴道尿道中段吊带术(Obturator system, TVT-O, 或Monarc 术式)
治疗因尿道过度活动和/或先天性尿道括约肌机能障碍而造成的女性压力性尿失禁，尤其适用于耻骨上手术史及膀胱有粘连者。手术可在局部脊髓和全身麻醉情况下进行，在闭孔肌膜上方做两个槽状小切口，孤型弯曲导针从此切口引入或引出。
手术要点：1、导尿确定膀胱排空；2、触摸坐骨耻骨前支，触到耻骨的切缘，记住坐骨耻骨分支逐渐变宽的位置，感觉到闭孔肌膜，在该位置下面，耻骨外侧做皮肤切口标记，确定两标记位于阴蒂同一个水平；3、阴道前壁，尿道口下方1cm作2cm纵切口，分离尿道阴道前壁；4、食指插入阴道切口，探到同侧外闭孔肌膜；5、用孤型导针顶端垂直皮肤，向前进入由阴道切口引出；6、同法处理对侧；7、将吊带套入导针头部，在膀胱充盈状态，作吊带的张力调整；8、撕去塑料护套作微调；9、剪去皮肤外多余的网片；10、缝合阴道及皮肤切口。
并发症的预防及处理：1、有打算怀孕的慎用；2、小儿避免血管尿道穿孔，仔细观察病人是否有出血症象；3、其它同TVT或SPARC术式。
三、 内腔镜下注射胶原物(Macroplastique)治疗男女压力性尿失禁
尿道水平的尿失禁的现代理论与既往有较大的不同，总的分为解剖尿道的移位，固有括约肌的缺损两类。固有插约肌缺损(ISD)常常是由于既往有过尿道或尿道附近的手术史、神经系统损伤、骨髓发育不良等疾病。此类病人仅行尿道膀胱颈悬吊术往往疗效欠佳。尝试尿道人注射胶原物是值得推荐的方法。注射方法亦适用于其它尿失禁手术失败的病人。
从尿动力学角度，固有括约肌缺损病人的特征为尿道阻力小——低尿道开放压、漏尿点压力很低。腹压增加的漏尿点压(VLPP)低于20cmH2O。表明尿道功能极差或无功能。影像尿动力学在无膀胱收缩时膀胱颈开放，表明固有括约肌缺损。
注射材料：应符合注射方便，生物相容性好，无炎症反应，术后有较好的稳定性。有自体脂肪、聚四氟乙烯及牛胶原等。成品物质Maroplastique胶质为目前较理想的注射物，借助广角膀胱镜(12O)用专用的注射器(Uroplasty)，以保证注射位置准确，当注射针恰好在膀胱颈下后注射充填剂。
此方法具有简便、安全，可多次治疗等优点。多数病人术后可自行排尿。若发生尿潴留，可给予间断导尿，如有必要1月后可再次注射。
治疗效果：137例固有括约肌缺损注射后，96 .4%1年后漏尿现象消失。17例尿道过度活动者，有效率达82.3%，平均需要2.5次，24.3ml充填剂。
四、急迫性尿失禁的微创式骶神经调控术(Interslim术)
尿频、尿急、急迫性尿失禁及神经源性排尿困难，成为当代泌尿外科实践中的难题之一。90年代以来，排尿反射的神经调节的概念越来越被人们重视，经阴道、直肠的功能性电刺激（Functional electrical stimulation）治疗慢性排尿功能障碍得到运用, 近年来出现并不断应用于泌尿外科临床的骶神经刺激(Sacral nerve stimulation，SNS)和骶神经调节(Sacral Neuromodulation)为排尿功能障碍病人的治疗提供了一种新途径。
SNS的作用机理为， 它是利用介入手段将一种短脉冲的刺激电流连续施加于特定的骶神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性，以便人为地激活兴奋或抑制神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为，起到“神经调节”的作用，用于治疗排尿障碍。
方法学：（1）试验性刺激和（2）永久性植入两个阶段。在试验阶段将一针经皮穿入S3骶神经孔，将一根测试电极插入骶神经孔、并与外部刺激器相连接，记录排尿日记3-7天，比较刺激前、后的排尿日记，如果主、客观指标明显改善（>50%），可以考虑永久性植入电刺激器。刺激器植入术包括永久电极插入S3骶神经孔，植入电刺激器、连接电极和刺激器等。
关于疗效, 目前已有数百篇的报道, 包括多项多中心临床试验,受设备和操作技术者的不同, 入选病例的数量、判断疗效标准不同、随访时间长短的不同，结果差异较大。总的疗效一般在40—75%之间。总的分析看来，SNS对难治性的急迫性尿失禁，难治性的尿频、尿急综合征，非梗阻性的慢性尿潴留疗效相对较好。
美国美敦力公司基于在心脏起博器生产中的多项优势技术，率先研发了Interstim骶神经刺激系统，将神经起博器埋藏在人体内、常年发生电刺激用于治疗排尿障碍。在欧洲荷兰Maastricht大学医院以Van Kerrebroeck教授为首的泌尿外科已积累了一千余例此类技术的治疗经验，成为Interstim治疗中心，本人有幸受Professor van Kerrebroeck邀请,在荷兰Maastricht大学医院泌尿外科做Research fellow，在Professor van Kerrebroeck及 Dr. Eenest H.J. Weil的指导下开展Interstim 基础和临床实践，参加了全欧洲的Symposium of Interstim Therapy 和荷兰Physician training of sacral nerve stimulation。2001年以来，该技术引入我国，我院与国内几家医院同步率先开展了此项技术，已为15例各种排尿障碍病人进行了Percutaneous nerve evaluation (PNE) test。9例永久性电极植入，2例起博器安植，取得实效。
经皮微创有齿刺激导线穿刺植入技术（Minimally Invasive Tined Lead Implant）采用倒齿状导线设计，确保刺激导线术后不发生移位。局部麻醉之下，植入的同时，病人能配合，诉说知觉反应，帮助选取最佳的植入位置，提高疗效。微创手术，病人创伤小，感染机会少，恢复快，使植入手术在门诊开展成为可能。荷兰Maastricht大学医院泌尿外科Dr. Weil 已将该植入手术作为常规门诊手术。
骶神经刺激/调节的Ⅱ-stage植入技术：如果患者在经皮骶神经评估(PNE) 测试阶段有一个好疗效，但4-7 天以后(subchronic 阶段期间)疗效反应减弱。就可考虑采用Ⅱ-stage植入技术。在第一阶段植入一永久电极，用导线连接了到一个体外临时刺激器，允许患者作较长期的疗效估计。如果主要症状有一半以上的改善，患者就可进行IPG 的植入术。2001年我院邀请Dr. Weil来开展了国内首例Ⅱ-stage植入手术。结合Iinterstim 昂贵的费用和我国的具体国情，骶神经刺激/调节的Ⅱ-stage植入技术不失为一可操作的方法。
六、人工尿道括约肌术
近20年来，尿失禁纠正方法有了新的突破，人工尿道括约肌术为各种神经损伤、先天性骶骨部发育异常、外伤后骨盆损伤及膀胱切除后进行的尿路改道，前列腺切除后均可引起贮尿障碍此类病人带来了新的希望。
此装置之所以被接受基于以下一些优点：1）可应用于男女患者；2）可有效关闭尿道并可随意开放而不影响尿流；3）若失败可以重换装置；4）此装置植入后不影响尿路功能；5）不影响性交活动。
总体来说，90%以上的病人在接受人工括约肌植入术后能够达到完全控制排尿。最佳适应证为尿道固有括约肌缺损的Ⅲ型压力性尿失禁，神经源性膀胱尿道功能障碍预后相对较差，但配合间断导尿或药物治疗，其控制排尿率也可超过90%。
人工括约肌的控制排尿的机理为：由调压控制泵调节袖套内液体充盈或排空，而压迫或放松膀胱颈或球部尿道，从而达到控制排尿的目的。患者开始排尿前先挤压控制泵数次，袖套内液体被传送至水囊内，袖套变为空虚状，对膀胱颈或球部尿道的压迫得以解除，从而使尿液排出；排尿结束，由控制泵内形成的真空及水囊内压力缓慢地将水囊内液体传送至袖套内，重新充盈压迫膀胱颈或球部尿道，进而保证膀胱潴尿，完成一次排尿周期；当患者需要接受尿道器械检查或人工括约肌袖套破损时，挤压控制泵中的制动按钮，液体由水囊向袖套的传送被阻断，使袖套保持空虚状态。以目前常见的AS791/792及AS800型号为例，袖套宽为2cm，若安装在球部尿道常选用4.5cm、5.0cm规格，若安置在膀胱颈部，通常选用11cm规格。压力调节泵分别为4.1~5.0、5.1~6.0、6.1~7.0、7.1~8.0及81~90cmH2O五个档次，通常安装在左侧腹直肌后的耻骨后间隙内，一般选用41~70cmH2O(球部)，61~80cmH2O（膀胱颈部）的调节泵。
适应证及病人选择注意事项：无论男性或女性，对于尿道固有括约肌受损或张力减退所至的真性尿失禁都是人工括约肌植入术的适应证。主要用于：⑴根治性前列腺切除术及TURP术后所至的尿失禁；⑵女性压力性尿失禁经其他手术方法失败者；⑶神经源性膀胱尿道功能障碍性尿失禁，如背髓损害、脊髓膜膨出，多发性神经硬化症等；⑷膀胱瓣膜，尿道重建术后的尿失禁；⑸先天性膀胱尿道畸型引起的尿失禁。
手术步骤：目前临床大多数采用的AMS800型人工括约肌，因AMS792泵较小，对女性及儿童较适宜。这里以AMS800型为例，介绍手术操作。（一）球部尿道袖套置入术。（二）膀胱颈部袖套置入术（略）
术后并发症及处理： 1、感染 在接受人工括约肌装置病人中，伤口感染是常见的并发症。感染一般在术后3个月内发生，但有些慢性感染因病程缓慢而难于在早期识别，最长者可在植入后一年发生。一旦产生感染，应积极应用广谱抗生素，但事实上，抗生素治疗很难控制感染，尤其是G菌感染更难以控制。2、糜烂 糜烂是植入装置邻近组织表面的溃疡和糜烂，可以发生在装置的任何一个部件，糜烂可由感染、组织受压、阻断袖套尺寸不对、气囊选择不恰当、组织损伤和部件放置不正确等造成。常见的为尿道和膀胱颈袖套部位的糜烂，发生率为3.9%~14.3%，球部发生率高于膀胱颈部。糜烂往往表现为会阴部烧灼样疼痛和/或伴有局部阴囊肿胀适，由于尿道水肿，引起尿频、尿急和排尿痛等刺激症状。避免早期糜烂的发生，应力求选择适当的袖套，术后早期使袖套处于非工作状态。3、血肿 血肿是人工括约肌置入术后最早期出现并发症，处理不及时可引发感染，最终使手术失败。大血肿需切开引流。4、逼尿肌反射亢进 术前无论有无逼尿肌无抑制收缩，术后均有可能继续存在或诱发逼尿肌无抑制收缩。5、机械性装置故障 目前使用的人工括约肌质量已相当稳定，但装置的机械故障在许多环节都有可能发生，较常见的有：⑴装置漏液。⑵袖套不能充液或放液，可能的原因为控制装置被特殊碎片阻塞，连接管扭结。可通过挤压泵，在X线下检测显示袖套的充液和抽液情况来判断。6、非机械装置故障 术后装置启动后就无法完全控制尿失禁，在排除其它因素后，就要考虑由于袖套大小不适合引起袖套压力不足所致的尿失禁。
七、尿道球部——阴茎海绵体间置术治疗前列腺术后尿失禁
手术指征：尿道外括约肌损伤所致完全性尿失禁。术前行尿动力学检查。手术方法：持续硬膜外麻醉、取截石位，会阴部倒“Y”形切口，纵形切开球海锦体肌后充分游离球部尿道海绵体，显露出位于其背侧的两侧阴茎海绵体及两侧阴茎海绵体之间的阴茎中膈、纵形切开阴茎中膈并联同阴茎海绵体向二外侧稍作钝性分离，可获得宽约1.0cm，深约0.4～0.5cm，长约3.5cm的“壕沟”，将球部尿道海绵体埋入“壕沟”内、用可吸收线间断靠拢缝合二侧阴茎海绵体，包埋长度约2.5～3.0cm、测量漏点压，漏点压大于或等于100cmH2O即可、关闭切口。术后48小进拔出导尿管，行尿动力学检查。术中注意事项：切开并分离阴茎中膈时勿损伤其背则的血管及神经、尿道球部过于膨大变薄时，可先行球部尿道的缩窄缝合后再行包埋及二侧的阴茎海绵体靠拢缝合、缝合时继线勿穿透白膜，勿穿入尿道。术后随访1～10年，好转及治愈率达88.8％，1例前列腺癌患者术后三年死于广泛骨转移但尿失禁好转，1例无效。