抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。临床医生有必要综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险。南京医科大学第二附属医院消化医学中心仲恒高
阿司匹林导致的消化道不良反应包括从轻微消化不良到致命性消化性溃疡出血和穿孔。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。1
本节要点：抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制
三、(一)阿司匹林
1．局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1（TXA2）和COX-2（PG）活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
(二)ADP受体拮抗剂
ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。
(二)抗血小板药物与消化道损伤
1．发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。
2．与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加。因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg／d)。
4．与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越大，危险越大。
5．与Hp感染的关系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。
(三)Anti-PLT与PPI/H2RA
5．应用H2RA：受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：对服用阿司匹林(75～325 mg／d)的患者，法莫替丁可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差，其优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用。法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用。应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化。
6．PPI明显降低服用阿司匹林和(或)氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。
目前对于下消化道出血尚无有效预防措施，应注意监测患者症状、粪便潜血以及血常规。
本节要点：(1)为减少抗血小板药物的消化道损伤，应
规范使用抗血栓药物，并按流程对高危患者进行评估和筛
查；(2)严格掌握长期联合应用抗血栓药物的适应证，并调
整至最低有效剂量；(3)建议对长期服用抗血小板药物的患
者筛查并根除Hp，对高危患者同时给予有效抑酸药物，首选
PPI，不能耐受PPI者，可给予H，RA。
五、PPI与氯吡格雷的联合应用
近期，关于氯吡格雷与PPI的药物相互作用引起广泛关
注。氯吡格雷是前体药，口服后需在肝脏转化为有活性的代
谢产物后，才能与血小板膜P2Y12受体结合，而抑制血小板
活性。氯吡格雷在肝脏通过两个步骤转化，主要涉及
CYP2C19，其次为CYP3A4。
(一)PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响
波利维代谢途径有2条： 85%被酯化成无活性的SR-26334；经肝脏细胞色素P450（P450酶系主要为CYP3A4、CYP2C19）代谢为有活性的2-氧基-氯吡格雷。其中波利维代谢以CYP2C19为主。奥美、兰索、耐信主要通过CYP2C19代谢，次要途径为CYP3A4，可通过竞争性抑制现象来抑制波利维代谢，其中奥美最强，耐信最弱。泮托拉唑：除了P450代谢途径，还有硫酸化II途径，当P450受抑制后，可通过硫酸化II途径代谢，从而减少药物间作用。雷贝拉唑：不通过P450代谢，但其产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19有抑制作用。
2011ESC指南建议波利维联用PPI指证：1.既往有消化道溃疡、出血。2.合并有HP阳性，3.年龄≥65岁，4.正在接受抗凝或激素治疗。
本指南建议：有消化道溃疡史、消化道出血史、双联抗PLT、或联合抗凝治疗中的1项；年龄≥65、激素、消化不良、胃食管反流病中的2项，需预防性加用PPI。
六、抗血小板药物消化道损伤的处理
1．停用抗血小板药物：发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价。如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药3～5 d后，如出血情况稳定，可重新开始使
用阿司匹林或氯吡格雷。
2．关于替代治疗：阿司匹林所致消化性溃疡患者在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较单用氯吡
格雷替代治疗明显降低。因此，对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。