聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel,PAAG）商品名“奥美定”，是一种无色透明、不可吸收的软组织填充材料。1997年被引入中国，主要用于隆鼻、隆乳等手术[1]。但因其可造成异物反应、囊肿、脓肿、皮肤红疹、溃疡、乳房和变形等诸多并发症，现已明令禁止临床应用[2]。我科自2005年至2010年共收治聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后并发乳房脓肿病例3例，采用水凝胶清除辅以退奶、抗炎等方法综合治疗，均取得效满意疗效，现报告如下：广西医科大学附属第一医院整形美容外科殷国前
1 临床资料及方法
1.1病例1 患者女，26岁，因“注射隆乳术后4年，右侧乳房哺乳后肿痛4个月”入院。患者自诉4年前在某医院行双侧聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术，术后一般情况可，双侧等大未见明显肿块，无痛，无红肿等不适。于7月前生一名女孩，给于母乳喂养。4个月前发现右侧乳房渐大变硬，略有疼痛，双侧明显不对称，曾自服用炒麦芽及注射乙烯雌酚剂量不详，退奶效果不好，右侧乳房仍然逐渐增大，来我院门诊就诊。入院查体：体温36.7℃，右侧明显大于左侧，右侧乳房经乳晕横径43.2cm，纵径41.0cm，左侧横径27.0 cm，纵径26.0cm。皮肤色泽发亮，皮肤完整，皮温不高(图1)。右侧触之无明显波动感及肿块，左侧在外下象限可触及不明肿块，边界不清，大小约5.0cm× 7.0cm。血常规检查：WBC 5.96×109/L ,Hb4.40×109/L,PLT301×109/L。乳腺B超显示：右乳腺组织最厚1.8cm于右乳腺内后方可探及一低回声团（隆乳注射液）大小约30.0cm×13.7cm，边清，形态欠规则，内透声差，混浊，可见大量致密光点沉积。超声诊断：①双乳腺哺乳期腺体声像;②右乳腺隆乳注射液明显浑浊;③双侧腋窝未探及肿块。
入院后完善各项检查，静滴抗生素。第二天在局麻下行右侧乳房水凝胶抽吸术。取乳房下皱襞穿刺小切口(图3),抽吸前注射器抽吸液体进行细菌学培养，术中抽出粘稠的、微黄的液体约2000ml（图4），乳腺体积明显减小，抽吸干净后洗必泰生理盐水及庆大盐水反复局部冲洗，局部放置引流管一根,接负压引流袋，加压包扎。术后静滴抗生素，并记录负压引流量，每日用洗必泰液及生理盐水局部冲洗，负压留置，引流的液体为乳白色略浑浊，量多（图2）。手术当时及术后8天取引流物检查显示：无细菌生长。同时炒麦芽100g三楂30g煎服三天后，引流量依旧多（24小时在130－250ml之间），请产科会诊，继续服炒麦芽，局部敷芒硝，乙烯雌酚4mg肌注连续用三天，后减半，引流量渐渐减少，于14天后引流量为25ml后拔出引流管，改口服乙烯雌酚5mg Bid口服。患者要求出院，出院时患者一般情况好，无发热，生命体征平稳，局部伤口愈合好，无红肿，无异常的分泌物。随访1个月，未复发。
1.2 病例2 女，30岁。2003年在外院行双侧注射式隆乳，注入材料商品名为“奥美定”，注入用量不明。于2010年6月产一婴，哺乳40天后突发双侧乳房胀痛，伴发热寒战，体温最高达39.8℃。在外院按急性乳腺炎行药物退奶、物理按摩等治疗一周无好转后转入我院。查体见双侧乳房肿胀、皮肤潮红、皮温高，左侧乳房外上象限原注射隆乳入针出见串珠样脓点密集未破溃，左侧腋下触及数个肿大淋巴结。B超探及双侧乳腺体后方不规则液性暗区，内透声欠匀，乳腺组织内多处导管扩张，腺体内血流信号增多，见点状、条絮状血流信号。
该患者入院后给予全身及局部抗炎治疗，同时在局部麻醉下行注射器穿刺抽吸水凝胶清除术减轻局部肿胀疼痛。穿刺抽吸手术在B超定位引导下，以乳房下皱襞中点偏外测为进针点，用20ml注射器逐层穿刺，至阻力减轻，回抽见脓性液体后抽吸，共抽出350ml脓性液（图5）。经检验抽出脓性液中含乳汁及水凝胶等物质。术毕拔针，并覆盖无菌纱布，压迫片刻，弹力胶布适当加压包扎。入院后隔日行注射器穿刺水凝胶抽吸，累计抽出脓性液约700ml。经两周治疗后抽吸液体脓性成分仍然较多，考虑到患者病情较重后改用切开引流清除水凝胶术，共抽吸出含杂水凝胶、乳汁成分的脓性液1100ml。术后引流、清洗内腔同时，给予静脉用药抗炎、硫酸镁联合芒硝局部外敷消肿止痛等治疗，同时应用口服乙烯雌酚及炒麦芽等措施退奶。切开清除手术后患者病情得到明显改善，引流物脓性成分减少，局部症状明显改善，治疗15天后痊愈出院。
1.3 病例3 女，31岁，2006年在外院行双侧注射式隆乳，术后无不适。2010年8月生育一小孩，哺乳3周后出现双侧乳房肿胀伴发热，右侧乳房局部红肿、疼痛明显。在外院药物抗炎治疗1个月无好转。病情加重，局部肿胀明显，后急诊入院。于2010年9月收入我院进一步诊治。B超检查提示双侧乳腺后方液性暗区。
患者入院后即给予静脉用药抗炎、硫酸镁联合芒硝局部外敷、口服乙烯雌酚、炒麦芽等综合保守治疗。经药物保守治疗后，局部肿胀疼痛明显较前减轻，全身情况得到改善，即在B超定位引导下行水凝胶抽吸，住院期间分多次抽吸，共抽出脓性液约1000ml，含脓性成分较少，多为乳汁。术后抗炎、消肿止痛、退奶等治疗措施同前。治疗效果满意。患者病情较前2例轻，恢复较快，治疗9天获痊愈。
2 讨论
2.1 注射式隆乳术
因注射式隆乳具有手术方便、快捷、操作简单、术后瘢痕小等特点在过去数十年中在亚洲曾盛行一时。注射隆乳材料有液体硅胶、PAAG等，PAAG中含有2.5%的聚乙烯酰胺与97.5%的水，水与聚乙烯酰胺通过氢键与聚乙烯酰胺的羧基端结合。从PAAG化学结构上看，PAAG被认为是一种比较稳定、无毒、非致敏性、不可吸收的物质[3]。但其注入人体后并发症发生率较高，且取尽困难。其并发症的发生认为是PAAG本身具有游走性、引发局部炎症以及术者对注射层次不明等多种因素有关。虽然国内外学者对PAAG使用保有不同的看法[5]，但至今仍未能给PAAG安全性提供足够的证据，而在2006年中国药品食品监督管理局出台文件全面禁止PAAG及其同类产品的生产和销售[4]。
2.2 乳腺囊肿内瘘
对于注射隆乳后哺乳期发生乳汁淤积并内瘘的病理机制尚未明确。有文献报道，在PAAG注射隆乳术后病理组织学观察中，乳腺组织内可见到PAAG，部分病例还可观察到乳腺组织结构的破坏[6]。在注射隆乳术操作过程中，术者对穿刺结构层次的掌握程度极为重要，将PAAG准确的注入到乳腺后间隙尤为关键[9]。现在普遍认为穿刺针误入乳腺组织或穿刺过程中损伤了乳腺导管造成PAAG进入乳腺组织内而引发的乳腺导管阻塞，是导致乳腺囊肿的主要原因。而Wen-Chiung Lin等人还认为人体对PAAG的异物反应引起组织纤维化，亦可导致乳腺导管的阻塞[7]。此外，Gavin Chun-Wui还在其文章中提到：正确的哺乳方式是避免此并发症发生的有效措施[8]。
本组病例均在抽出的脓性物中发现乳汁成分，且细菌培养为阴性。笔者认为：哺乳期妇女，乳汁分泌旺盛，而乳腺导管阻塞、分泌物淤积和管腔内高压引发无菌性炎症。如果炎症得不到及时的控制而继续发展，受压迫的乳腺导管将遭到破坏或溶解，最终导致乳汁从破坏的乳腺导管管壁渗透到乳腺后间隙，从而形成乳汁内瘘。
2.3 联合药物治疗效果
在我们对这3例患者的治疗都在静脉用药抗炎的基础上联合应用其他药物对症治疗，其中主要包括：①硫酸镁、芒硝交替外敷：硫酸镁可调节细胞内外的Ca2+的分布，具有保护细胞、抑制平滑肌的收缩、血管扩张等作用[10~11]，从而减轻乳腺导管内高压，促进血液流通，起到解痉止痛、局部消肿的作用。芒硝味咸、苦、寒，外用有清热解毒，破血行血，散结消肿及抑制乳汁分泌作用[12]；②乙烯雌酚：乙烯雌酚可通过对垂体功能的调节，抑制催乳素的分泌，起到回奶作用[13]，病情较轻者可口服，病情较重者亦可加大剂量肌注；③服用炒麦芽：研究表明,大剂量的炒麦芽可调控垂体分泌催乳素[14]，从而起到减少乳汁的分泌的功能。
2.4 术式比较
清除水凝胶的手术主要有切开水凝胶清除引流术、注射器抽吸水凝胶清除术两种方式。前者具有清洗囊腔彻底、手术次数少等优点，但手术仍存在一些不足，如术中清洗囊腔有可能增加脓液的播散，手术对组织损伤大，术后切口或引流管处易感染、护理较难，疤痕较明显，恢复较慢等；后者手术拥有创伤较小、恢复快、术后瘢痕不明显等优点，但此术式多适用于病程处于早期的患者，且如要高效率的清除水凝胶，还要依靠B超的准确定位与术者较高的操作能力，一般需分多次抽吸与B超反复检查才能达到理想效果。
2.5 病情的评估与治疗方法的选择
治疗方法的选择基于病情的评估。病程早期，局部肿胀、疼痛等炎症表现较轻，此时穿刺囊肿抽吸出来的液体成分以乳汁为主。随着病情的发展，局部炎症表现逐渐加重，乳腺组织破坏严重，遭到破坏的细胞坏死转归为脓细胞，并随着乳汁一起混入乳腺后间隙，形成脓肿，此时穿刺抽吸出的液体以脓性成分较多并伴有恶臭为特征。
对于病程处于早期的患者，如病例3，口服药物退乳、硫酸镁与芒硝外敷消肿止痛的效果较好，在局部炎症得到改善的情况下，可选用注射器穿刺抽吸水凝胶清除术清除，可达到治愈；而对于晚期的患者，如病例1、2，应尽早行切开引流水凝胶清除术以彻底清洗脓腔。在对病例1治疗中还发现其术后脓肿内腔愈合较慢，经改用大剂量肌注乙烯雌酚加强退奶后，病情很快得到改善。分析其主要原因可能为乳腺导管破坏严重而退乳措施力度不够致使乳汁内瘘的持续造成的术后经久不愈。我们的治疗体会是对于乳腺组织破坏较严重的患者退乳治疗格外重要，口服乙烯雌酚、炒麦芽等治疗往往达不到理想的效果，而需大剂量肌注乙烯雌酚配合服用炒麦芽等治疗才能达到彻底退乳的目的。
本病治愈的前提是清除体内的水凝胶，在手术方式与辅助治疗方法的选择组合上并非千篇一律，应根据不同情况随时进行调整，优化治疗方法，才能提高治疗效率。